Главная страница

Вопросы безопасности регионарной анестезии в амбулаторной практике Иванов М.Д. 2015. Вопросы безопасности регионарной анестезии в амбулаторной практике


Скачать 3,25 Mb.
НазваниеВопросы безопасности регионарной анестезии в амбулаторной практике
АнкорВопросы безопасности регионарной анестезии в амбулаторной практике Иванов М.Д. 2015.pdf
Дата05.04.2017
Размер3,25 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаVoprosy_bezopasnosti_regionarnoy_anestezii_v_ambulatornoy_prakti
оригинальный pdf просмотр
ТипОбзор
#18416
Вопросы безопасности регионарной анестезии в амбулаторной практике
Иванов М.Д.
Ежегодная научно-практическая конференция
«Турнеровские чтения. Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста января 2014 года.
Санкт-Петербург, ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера
Амбулаторная хирургия
Операции, после которых пациент через несколько часов наблюдения в стационаре выписывается домой
В США – это пациенты, находившиеся в клинике менее 23 часов
В Великобритании – выписывающиеся в тот же день, не оставаясь на ночь
Амбулаторная хирургия в США
Национальное исследование амбулаторной хирургии
Амбулаторная хирургия
Национальное исследование амбулаторной хирургии За 2006 год
Амбулаторная хирургия в России
Обзор платных медицинских услуг, г, март г. - март г, % от общего количества опрошенных (Источник РБК.research)


Причины
Развитие хирургии в сторону малоинвазивных, высокотехнологичных, менее травматичных вмешательств
Безопасность анестезии
Финансово-экономическая выгода
Критерии отбора пациентов
1.
Хирургические
Операции малой и средней продолжительности
Минимальная кровопотеря
Отсутствие специальных требований к послеоперационному уходу
Низкий предполагаемый риск послеоперационных осложнений
Обезболивание возможно в домашних условиях
Критерии отбора пациентов. Социальные
Наличие сопровождающего и наблюдения в течении суток
Пациент правильно выполняет указания врача
Наличие телефонной связи
Возможность достаточного быстрого возвращения в медицинское учреждение
Критерии отбора пациентов. Медицинские I-II
(ASA III Пациент правильно оценивает свое состояние (эмоциональная стабильность)
Операция не приведет к обострению сопутствующего заболевания
Критерии отбора пациентов
Не являются противопоказаниями
Артериальная гипертония
Бронхиальная астма
Хронические заболевания легких Одышка в покое или при минимальной физической нагрузке является противопоказанием)
Ожирение Пациенты с ИМТ менее 35 могут быть допущены к амбулаторному хирургическому вмешательству)
Сахарный диабет По возможности предпочтительна местная/регионарная анестезия, для больных сахарным диабетом составляют отдельный список приемлемых амбулаторных вмешательств)
Эпилепсия при условии стабильного течения и отсутствии провокации приступов хирургическими процедурами
Предоперационное обследование
Анамнез
Клинико-лабораторные показатели клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ВСК, ДСК)
Инструментальные обследования (ЭКГ- специфические исследования, исходя из соматического статуса пациента и планируемой операции
Информированное согласие
Обязательно!
но
Недостаточно!

Премедикация
Постановление Правительства Российской Федерации от 4 февраля 2013 г. N 78 г.
Допуск к работе с сильнодействующими и наркотическими препаратами ?
Стандарты мониторинга
ЭКГ
Пульсоксиметрия
Неинвазивное измерение АД
Капнометрия !
Температура
BIS-мониторинг
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. No н г. Москва
Зарегистрирован в Минюсте РФ 29 декабря 2012 г. Регистрационный No 26512
Оборудование
Выбор анестезии
Преимущества регионарной анестезии
Адекватная анальгезия и миорелаксация в зоне оперативного вмешательства Снижение уровня стрессорного ответа на хирургическую травму
Снижение фармакологической нагрузки при лечении боли Уменьшение частоты послеоперационных осложнений Улучшение микроциркуляции и ускорение заживления раны Снижение кровопотери

J Clin Anesth. 2013 Jun;25(4):268-74. Epub 2013 May 9.
Ambulatory continuous posterior lumbar plexus blocks following hip arthroscopy: a review of 213 cases.
Nye ZB, Horn JL, Crittenden W, Abrahams MS, Aziz MF.
Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, Oregon Health and Sciences Ретроспективный анализ 213 пациентов, получавших продленную блокаду поясничного сплетения при амбулаторных артроскопических операциях на тазобедренном суставе с 2004 по
2009 гг.
Осложнения 3.8% (8/213)
20 (4,9%) неврологический дефициту большинства разрешился, ноу) стойкий неврологический дефицит
У 2 пациентов (0,95%) развилась системная токсичность Продленная блокада поясничного сплетения после артроскопических операций на тазобедренном суставе
Нейроаксиальные или периферические блокады
Зачем делать односторонние нейроаксиальные блокады?
Применение монолатеральной спинальной/эпидуральной анестезии обеспечивает большую стабильность гемодинамики по сравнению с классическими методиками
Монолатеральная спинальная/эпидуральная анестезия не сопровождается развитием побочных эффектов, характерных для классических методик
Возможность обеспечения анальгезии только на оперируемой нижней конечности

Нейроаксиальные блокады или
Периферические блокады
Монолатеральная спинальная анестезия*
Односторонняя эпидуральная анестезия
Козырев АС, Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В., Кулёв А.Г., Качалова Е.Г., Виссарионов СВ, Мурашко В.В.
Монолатеральная спинальная анестезия у детей. Травматология и ортопедия России. 2(56)-2010. с. 13-17.

HSS J. 2012 Jul;8(2):133-6 Epub 2012 Jun 20.
Regional anesthesia for children undergoing orthopedic ambulatory surgeries in the United States, 1996-2006.
Kuo C, Edwards A, Mazumdar M, Memtsoudis SG.
Department of Anesthesiology, Hospital for Special Surgery, 535 East 70th Street, New York, NY 10021 Увеличение использования периферических блокаду детей при амбулаторных ортопедических операциях с 4.4 % (1996) до 8.1 % в (Увеличение амбулаторных операций, проведенных в условиях общей анестезии в комбинации с периферическими блокадами (1.2 % в 1996 ив Снижение частоты использования нейроаксиальных блокад в амбулаторной практике залети в 1996 и Регионарная анестезия у детей при амбулаторных ортопедических операциях в США, за период с 1996 по 2006

Arthroscopy. 2000 Mar;16(2):183-90.
Can local anesthesia be recommended for routine use in elective knee arthroscopy?
A comparison between local, spinal, and general anesthesia.
Jacobson E, Forssblad M, Rosenberg J, Westman L, Weidenhielm L. Artro Clinic, S:t Görans Hospital, Stockholm, А - в покое
В – при движении
Через
1 час
Через
6 часов
Через
12 часов
Сравнение между регионарной, спинальной и общей анестезией при артроскопии колена

Arthroscopy. 1996 Feb;12(1):60-3.
Knee arthroscopy: a cost analysis of general and local anesthesia.
Trieshmann HW Jr.
Source
Orthopaedic Surgery & Sports Medicine Center, Newport News, Virginia, USA.

Br J Anaesth. 2009 Sep;103(3):428-33.
Comparison of economical aspects of interscalene brachial plexus blockade and general anaesthesia for arthroscopic shoulder surgery.
Gonano C, Kettner SC, Ernstbrunner M, Schebesta K, Chiari A, Marhofer P.
Department of Anaesthesia, Intensive Care Medicine and Pain Control, Medical University of Vienna, Waehringer Guertel 18-20, Vienna A-
1090, Экономические аспекты проведение артроскопии плеча в условиях общей анестезии по сравнению с межлестничной блокадой

Безопасность регионарной анестезии
Общая анестезия
Седация Ясное сознание

ASLEEP vs. SEDATED vs. AWAKE: REGIONAL BLOCK COMPLICATIONS BY PATIENT
STATE AT TIME OF BLOCK. A REPORT FROM THE PEDIATRIC REGIONAL ANESTHESIA
NETWORK (PRAN).
Taenzer A, Bosenberg A, Krane E, Martin L, Polaner D, Suresh S, Wolf Анализ осложнений при проведении регионарной анестезии, в детской практике, в зависимости от статуса пациента Общая анестезия / Седация / В сознании

Анализ осложнений при проведении регионарной анестезии
в зависимости от статуса пациента Общая анестезия / Седация / В сознании
Результаты
Безопасность регионарной анестезии- Парестезии
?
- Нейростимулятор
?
- Ультразвук
Нейростимулятор + Ультразвук
Регионарная анестезия в педиатрии
В.Л. Айзенберг, Г.Э.Ульрих, Л.Е. Цыпин, Д.В.
Заболотский. – СПб.: Синтез Бук, 2011. – 304 с.
Более высокий риск осложнений там, где преднамеренно вызывалась парестезия при аксиллярном блоке (2.8% против 0.8%) (Selander D.,
1979) Все случаи радикулопатии после ПНБ (Auroy Y.,
1997)
парестезия вовремя введения иглы боль при инъекции При межлестничной блокаде риск неврологических последствий возрастет враз при наличии парестезии (Candido K., 2005)

Anesthesiology. 2006 Feb;104(2):368-73, discussion 5A.
Ultrasound-guided regional anesthesia: current state of the art.
Gray AT. Dept. of Anesthesia and Perioperative Care, University of California-San Francisco,
San Francisco General Hospital, San Francisco, CA 94110, USA. Ультразвук или Нейростимулятор


ESRA 2012. “Nerve stimulators do they have a future?”
Hadzic A. MD, Prof., College of Physicians and surgeons Columbia University St. Luke’s and
Roosevelt Hospitals, NY Ткани – миллионы резисторов, конденсаторов
Ток течет через ВСЮ ткань, и неводном направлении
Не из точки А в точку В
Пальпация, дыхание, кровоток, срез иглы и угол все влияет на смещение направления течения тока
Нейростимулятор

Нейростимулятор
• Низкая чувствительность
• Высокая специфичность Ответ при силе тока менее 0,2 мА –
интраневральное введение 2012. “Nerve stimulators do they have a future?”
Hadzic A. MD, Prof., College of Physicians and surgeons Columbia University St. Luke’s and
Roosevelt Hospitals, NY

Anaesthesia. 2011 Mar;66(3):168-74.
Incidence of unintentional intraneural injection and postoperative neurological complications with ultrasound-guided interscalene and supraclavicular nerve blocks.
Liu SS, YaDeau JT, Shaw PM, Wilfred S, Gordon M.
Hospital for Special Surgery, Weill Cornell Medical College, New York, USA.
257 пациентов
Артроскопия плечевого сустава в амбулаторных условиях (седация и межлестничная/ надключичная блокада)
Предоперационная оценка неврологического статуса
Контроль за пациентами через 1 и 4-6 недель после операции
Два независимых анестезиолога ретроспективно оценивали запись УЗ навигации вовремя проведения блокад
Интраневральное введение у 42 пациентов (Ни у одного пациента не наблюдалось неврологических осложнений в течение послеоперационного наблюдения Частота непреднамеренных интраневральных инъекций, при выполнение межлестничной и надключичной блокад под УЗ контролем
Ультразвук Needle Visualization (Режим улучшенной визуализации иглы

Reg Anesth Pain Med. 2004 Sep-Oct;29(5):417-23.
Combination of intraneural injection and high injection pressure leads to fascicular injury and neurologic deficits in dogs.
Hadzic A, Dilberovic F, Shah S, et al. Department of Anesthesiology,
St. Luke's-Roosevelt Hospital Center, New York, NY 10025, USA.
Интраневральная инъекция с низким давлением моторная функция восстанавливается за 3 часа, структура в норме
Интраневральная инъекция с высоким давлением преходящий моторный блок, различные степени повреждения нерва
Сочетание интраневрального введения и высокого давления при введении приводит к повреждению нерва и развитию неврологического дефицита (опытна собаках

Нейростимулятор + Ультразвук
+ Контроль давления
Послеоперационное обезболивание
Безопасность
Комфорт для пациента
Высокий уровень анальгезии
Ранняя моторная активация пациента

Reg Anesth Pain Med. 2012 May-Jun;37(3):254-61.
Primary payer status is associated with the use of nerve block placement for ambulatory orthopedic surgery.
Tighe PJ, Brennan M, Moser M, Boezaart AP, Bihorac A.
Социально-экономические факторы оказывают существенное влияние на выбор в качестве метода послеоперационного обезболивания продленных периферических блокад Пациенты чаще выбирают продленные периферические блокады, если их операция оплачивается государством или частной страховой компанией
Статус пациента (частный, страховой по гос. программе) влияет на выбор в качестве метода обезболивания продленных периферических блокад в амбулаторной хирургии

Осложнения
Системная токсичность (Аллергическая реакция на местные анестетики
Инфекционные осложнения
Нейропатия
Редкие осложнения и состояния
Что ожидать
Нет отличий в протоколе для детской практики
Осложнения E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one- year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg
1996; 83: 904–12 38 клиник
Общее число осложнений составило
23 на 24 409 (0,9/1000) центральных и периферических блокад
Как часто

Осложнения
Как часто Complications After Regional Anesthesia:
Contemporary Estimates of Risk R. Brull, J. L. McCartney, V. W. S. Chan, Anesth Analg 2007;104:965–74 32 исследований с 1995 по 2005 гг
Риск развития нейропатии менее 3%
Кто виноват ?
Segmüller et al.
J Shoulder Elbow Surg Повреждение кожно- мышечного нерва при артроскопии (n = 304 у всех пациентов общая анестезия)
Гиперестезия подмышечного нерва через 2 недели через 8 месяцев et al.
Arthroscopy Повреждения при артроскопии плеча (у всех пациентов общая анестезия)
Нейропатия локтевого нерва
Аксональная дегенерация – 2,6%
Кто виноват Натяжение в плечевом сплетении повышается в зависимости от отведения руки
Отведение руки связанное с поворотом головы в другую сторону, увеличивает натяжение нерва
Максимальное натяжение нерва происходит при отведении руки на и одновременном выпрямлении на Легкая компрессия не влияет на здоровый нерв
Легкая и средняя компрессия может повредить натянутый нерв
Растяжение и сжатие действуют как синергисты при повреждении нерва Ишемия
Центральный антихолинергический синдром
Причина: относительный или абсолютный недостаток ацетилхолина в синапсах ЦНС
Формы проявления гиперактивная и гипоактивная форма.
Диагноз ЦАС считается правомочным после исключения других причин передозировка опиатов, релаксантов, бензодиазепинов,
респираторные нарушения - гипоксия, гипер- или гипокапния нарушения водно-электролитного обмена гипер- и гипотермия из-за основного заболевания неврологические нарушения ( ЧМТ, объемные образования)
нарушения гормонального гомеостаза психические заболевания
Центральный антихолинергический синдром
Препараты
Холинолитики: атропин, скополамин
Нейролептики – фенотиазины и бутирофеноны
Бензодиазепины, пропофол
, кетамин
Опиоиды
Ингаляционные анестетики
Местные анестетики
Н
1
- и Н
2
-блокаторы
Антидепрессанты
Алкоголь
Встречаемость
В целом после анестезии
– от 2 до Общей анестезии – 9,4 -Регионарная с седацией
– 3,3 - 4%
M. Heck, M. Fresenius, 1998
J. Rupreht, B. Dworacek, 1990
M. Heck, M. Fresenius, Проф. Д.м.н. Лебединский КМ
Центральный антихолинергический синдром
Центральные
(M. Heck, M. Fresenius, Дезориентация, головокружение сонливость, сомноленция
Раздражительность, тревога, страх, гиперактивность
Галлюцинации
Моторная атаксия, дискоординация
Судороги
Нарушения кратковременной памяти
Центральная гиперпирексия
Периферические
(M. Heck, M. Fresenius, Тахикардия и экстрасистолии (М
2
-блок)
Мидриаз (М
3
-блок)
Снижение секреции мокроты, слюны и пота (М
3
-блок)
Затруднение речи
Сухая покрасневшая кожа (М
3
-блок)
Задержка мочи (М
3
-блок)
Подавление моторики ЖКТ (М
3
-блок)
Лечение – ФИЗОСТИГМИН
жирорастворимый третичный амин, легко проникающий через
гематоэнцефалический барьер
Начальная доза – 0,03-0,04 мг/кг в/в, Начало действия через 5 - 15 мин, Длительность действия 20 - 45 мин
Проявления ЦАС

Complications Associated With Peripheral Nerve Blocks:
Lessons From the ASA Closed Claims Project
Lorri A. Lee, MD; Karen L. Posner, PhD; Christopher D. Kent, MD;
Karen B. Domino, MD, MPH;
University of Washington Medical Center Seattle, Washington Общая характеристика исследования
Анализ исков с 1990 года и позже
Всего исков 8954, исков по блокам 189 (2,1%)
Нейроакисальные блокады, блокады при лечении хр. боли были исключены - ASA I-II, 17% - ASA III-IV, 14% - без указания
Средний возраст 47 (+/- 14), 6 пациентов младше 18

Complications Associated With Peripheral Nerve Blocks:
Lessons From the ASA Closed Claims Project
Lorri A. Lee, MD; Karen L. Posner, PhD; Christopher D. Kent, MD;
Karen B. Domino, MD, MPH;
University of Washington Medical Center Seattle, Washington Сумма процентов >100 % из-за округления.
Другие блоки ilioinguinal (n=2), lumbar plexus/sciatic (n=1), sciatic/femoral (n=1),
fascia iliaca (n=1), popliteal (n=1), popliteal/saphenous (n=1), and intra-articular block of knee (n=1).

Complications Associated With Peripheral Nerve Blocks:
Lessons From the ASA Closed Claims Project
Lorri A. Lee, MD; Karen L. Posner, PhD; Christopher D. Kent, MD;
Karen B. Domino, MD, MPH;
University of Washington Medical Center Seattle, Washington Смерть или повреждение головного мозга 30 исков из 189 (20 смерть, 10 повреждение г. мозга

Complications Associated With Peripheral Nerve Blocks:
Lessons From the ASA Closed Claims Project
Lorri A. Lee, MD; Karen L. Posner, PhD; Christopher D. Kent, MD;
Karen B. Domino, MD, MPH;
University of Washington Medical Center Seattle, Washington Выплаты поискам произведены в 39% случаев, средняя выплата поиску в 2008 году - $ 212,000 (от $ 600 до $ Ни одного иска по блокам под контролем УЗИ, блоку, паравертебральным блокадам
Сроки госпитализации
Неправильная оценка состояния пациента при первичном осмотре
Необоснованный выбор метода анестезии или ошибки при проведении анестезии
Длительное пробуждение и продленный послеоперационный период
Увеличение сроков пребывания пациента в клинике
Критерии выписки пациента
Бодрствование
Отсутствует рвота, тошнота Нет кровотечения
Пациент сидит без признаков ортостатической гипотонии, уровень АД +/- 20 от предоперационного уровня
Достаточная анальгезия (ВАШ в покое менее Наличие сопровождающего лица
Психологическая готовность вернуться домой

J Clin Anesth. 1995 Sep;7(6):500-6
A post-anesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery.
Chung F, Chan VW, Ong D.
Source
Department of Anaesthesia, Toronto Western Division, Toronto Hospital, Canada.
Всегда ли придерживаться правили стандартов
связь с админом