Главная страница

СД1. Зав кафедрой д м. н., профессорГалина Ивановна Выходцева


НазваниеЗав кафедрой д м. н., профессорГалина Ивановна Выходцева
Дата04.07.2019
Размер148 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаСД1.doc
ТипДокументы
#76705
Каталог

Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Алтайский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра педиатрии с курсом ДПО
Зав. кафедрой: д.м.н., профессорГалина Ивановна Выходцева

Преподаватель: к.м.н. доцент Малюга Ольга Михайловна.
Клиническая история болезни
Больная: Марина, 14 лет.


Основной диагноз: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный

Осложнение основного диагноза: Кетоз.


Куратор: студентка 531 гр. Гончарова Н.С.

Срок курации: 16.04.2018-20.04.2018


Барнаул, 2018

Официальные данные




Ф.И.О.: Марина

Возраст: 14 лет

Дата рождения: 12.04.2004

Профессия: учащаяся общеобразовательной школы, 7 класс

Домашний адрес: г.Барнаул

Дата поступления в клинику: 13.04.2018

Дата начала курации: 16.04.2018

Дата окончания курации: 20.04.2018

Жалобы


На момент поступления больная предъявляет жалобы на жажду (может выпить до 4, 5 л. воды в сутки), сухость во рту и сухость кожи. На учащённое мочеиспускание до 9 раз в сутки, в том числе и никтурию 2-3 раза за ночь. Отмечает снижение массы тела на 10 кг в течении последнего месяца на фоне нормального аппетита. Так же предъявляет жалобы на слабость, недомогание, головокружение и на не интенсивную головную боль; на дефицит воздуха и появление чувства удушья.

На момент курации жалоб нет.

Anamnesis morbi



Больной считает себя с 20 марта 2018 года, когда впервые почувствовал сухость во рту и жажду, учащённое мочеиспускание. Ухудшение состояния больная ни с чем не связывает. Через неделю начала отмечать никтурию 2-3 раза за ночь. В течении месяца симптомы прогрессировали. 6 апреля появились жалобы на слабость, недомогание, головокружение, головную боль, которые прогрессировали в течении недели, появилась одышка. 11 апреля больная обратилась к участковому педиатру, где она получила направление на общеклинические анализы крови, мочи, ЭКГ. 13 апреля были проведены вышеперечисленные анализы и выявлены: гипергликемия ( глюкоза 15,1 ммоль/л), кетонурия 5,0 ммоль/л. Выставлен диагноз: «Сахарный диабет 1 типа». По линии скорой помощи девочка доставлена в АККДБ. Оказанная медицинская помощь СМП: инфузия NaCl 0,9% 250,0 внутривенно капельно. При поступлении в приемный покой состояние средней тяжести, самочувствие страдает, ощущается запах ацетона изо рта, гипергликемия 15,1 ммоль/л, кетонурия 5,0 ммоль/л.

В настоящее время находится в эндокринологическом отделении АККДБ с целью подбора адекватной дозы инсулинотерапии, скрининга осложнений СД, обучение в школе СД.

Anamnesis vitae
Ребенок от I беременности I родов. Протекала благоприятно. Беременность закончилась на 39 неделе, роды самостоятельные. Ребенок родился с массой 3100 г., длинной 49 см., закричал сразу, приложен к груди сразу. Выписана из родильного до­ма домой на 5 сутки, в хорошем состоянии.

На грудном вскармливании с первого дня жизни. С 1 месяца искусственное вскармливание. Раннее физическое и нервно-психическое развитие без особенностей. Привита по календарю, без осложнений.

Живут в частном доме из 4 комнат. Семья состоит из 3 человек (1 ребенок). Ветряной оспой не болела, ОРВИ 1-2 раза в год. Травм операций не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливание крови не было. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. В семье никто из родственников сахарным диабетом не страдает. Эпидемиологическое окружение чистое.
Status praesens communis
Состояние по заболеванию средней степени (за счет инсулиновой недостаточности), самочувствие страдает умеренно (за счет манифестации сахарного диабета, гипергликемии, кетоурии). Сознание ясное (оценка по шкале Глазко = 15 баллов)

Телосложение правильное, питание удовлетворительное.

По физическому развитию соответствует 14 годам. Рост 161 см. (между 25 и 75 центилем) и вес 55 кг. (между 25 и 75 центилем). Индекс массы тела 21,2 (между 25 и 75 центилем). Окружность груди 75 см., окружность головы 54 см. Индекс Тура=21 (норма 14-28). Можно сделать вывод, что физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.

Кожные покровы светло-розового цвета, умеренно влажные, суховатые в области коленных и локтевых суставах. Эластичность кожи сохранена. Сыпи нет. Кожа стоп не изменена, участки гиперкератоза отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отёков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дужки зева не гиперемированы. Язык влажный, умеренно обложен беловатым налетом. Запах ацетона изо рта ощущается.

Периферические лимфатические узлы (тонзиллярные, передние шейные, подмышечные, паховые) не увеличены, консистенция эластичная, болезненность отсутствует, подвижность в норме, с кожей и окружающей клетчаткой не спаяны, изъязвлений и свищей нет.

Косто-мышечный аппарат: конфигурация суставов не изменена, величина окружности суставов в норме, окраска кожи над суставами не изменена, степень развития мышечной системы умеренная. Температура кожи над поверхностью суставов не изменена. Выпот в полости суставов отсутствует. Болезненность в костях при поколачивании отсутствует.

Тактильная и болевая чувствительность ног сохранена.

Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, обе половины симметричны, равномерная экскурсия с обеих сторон. Частота дыхательных движений 16 в минуту (при поступлении 22 в минуту), ритм дыхания правильный, глубина дыхательных движений умеренная. При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено. При сравнительной перкуссии звук во всех точках ясный легочной. Границы лёгких в норме. Аускультативно – дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет.

При осмотре дефигураций в области сердца не выявлено. Пульсация в области сердца и во внесердечной области не видна. Верхушечный толчок прощупывается в V межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной лини. Сердечный толчок не прощупывается, систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответсвуют возрасту. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Пульсация артерий стоп сохранена.

Живот нормальных размеров, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсаций нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Живот мягкий. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. Нижний край печени из-под края реберной дуги не выходит, мягко эластичный, безболезненный, ровный, поверхность печени гладкая. Размеры печени по Курлову: 9/8/7 см. Свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, при поступлении учащенное, 9-10 раз в день, никтурия 2-3 раза за ночь, на момент курации мочеиспускание нормализовалось 3-4 раза в день, никтурии нет.

Стул нормальный, оформленный, 1раза в день.

Status localis



Цвет конечностей обычный. На ощупь тёплые. Деформаций нет. Состояние ногтей: без патологии. Гиперкератоза нет. Атрофии, гипертрофии мышц нет. Пульсация на нижних конечностях сохранена. Язв нет.

Щитовидная железа до 0 степень, мягко эластичной консистенции, подвижная, безболезненная.

Половое развитие: Ах2, Pb2, Ma2, Me0, соответствует возрасту.


План дополнительных методов исследования.
1. Общий(клинический) анализ крови (эритроциты, гемоглобин и гематокрит для оценки обезвоживания; глюкоза – оценка гликемии; лейкоциты, лейкоцитарная формула и СОЭ для дифференциальной диагностики)

2. Общий анализ мочи (моча при СД может быть обесцвечена; глюкозурия, гиперосмолярность – признаки СД; запах ацетона, определение pH, кетоновые тела – развитие ДКА; микроальбуминемия – поражение почек на раннем этапе; белок – поражение почек)

3. Биохимический анализ крови, стандарт (общий белок и альбумины (могут быть снижены); лактат и бикарбонаты (исключить ацидоз); АЛТ, АСТ, ЩФ, мочевина креатинин, хлориды, Na, K, P, Ca (исключить диабетические сложнения))

4. Липидограмма (холестерин, ТГ, ДПВП, ЛПНП, т.к нарушается липидный обмен)

5. Газы крови ( наличие кетоацидоза)

6. Кал, соскоб на я/г

7. Гормнограмма (ТГ, Т4,ЛГ, ФСГ, Пролактин, для дифф. диагностики)

8. Концентрация гликированного гемоглобина (выяснение давности СД)

9. Концентрация С-пептида (дифф.диагностика типа СД)

10. Ежедневный контроль глюкозы крови тест полосками

11. Уровень инсулина

12. Аутоантитела к b-клеткам поджелудочной железы, к инсулину

13. ЭКГ

14. УЗИ внутренних органов (печень, почки, надпочечники)

15. УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез

16. УЗИ в гинекологии

17. Консультация узких специалистов:

* гинеколога,

*офтальмолога (исключить ретинопатию, микроангиопатию),

*невролога (исключить диабетическое поражение ЦНС)
Результаты дополнительных методов исследования.
1. Общий анализ крови от 13.04.2018


Эритроциты

5,41*109 г/л

Гемоглобин

156 г/л

Гематокрит

46,2%

MCV

85,4 фл.

MCH

28 пг.

MCHC

338 г/л

PLT

228*109 г/л

%NE

62,7

%LY

30,1

%MO

5,8

%EO

3,3

%BA

0.6

СОЭ

6 мм/ч

БАЗОФИЛЫ

ЭОЗИНОФИЛЫ

ПАЛОЧКОЯДЕРНЫЕ

СЕГМЕНТОЯДЕРНЫЕ

ЛИМФОЦИТЫ

МОНОЦИТЫ

0

1

4

65

29

9


Заключение: Эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, повышение уровня гематогрита.
2. Уровень глюкозы в крови от 13.04
глюкоза 24,8 ммоль/л

Заключение: гипергликемия
3. Исследование мочи от 13.04


Удельный вес

1029

Глюкоза

55,5 ммоль/л

Кетоновые тела

5 ммоль/л

Заключение: гиперстенурия, глюкозурия, кетонурия

4. Газы крови от 13.04


pH/ газы крови

pH

7,3

pCO2

29,7 мм/г

pO2

88,3 мм/г

Электролиты

K

4,9 ммоль/л

Na

136,0 ммоль/л

Ca ион.

1,21 ммоль/л

Cl

105,0 ммоль/л

Метаболиты

Глюкоза

20,1 ммоль/л

Лактат

1,5 ммоль/л

Общий билирубин

17,0 ммоль/л

Кислотно-щелочной статус

cHCO3-(P,st),c

20,2 ммоль/л

cHCO3-(P),c

17,9 ммоль/л

ABE, c

-5,2 ммоль/л

STE, c

-6,1 ммоль/л


Заключение: Гипокапния, гипергликемия, снижение буферных систем крови.


Обоснование диагноза


На основании жалоб на слабость, недомогание, головокружение, сухость во рту, сухость кожи, жажду, учащённое мочеиспускание, снижение массы тела на 10 кг, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена эндокринная система.

В анамнезе заболевания: больна с марта 2018 года, по лабораторным данным от 13.03 в поликлинике по месту жительства впервые – гипергликемия до 15,1 ммоль/л, кетонурия; по линии СМП доставлена в АККБ. Данные анамнеза заболевания свидетельствуют о впервые выявленном заболевании.

В анамнезе жизни – раннее искусственное вскармливание (с 1 месяца), как фактор риска развития сахарного диабета.

На основании:

Жалоб на учащённое мочеиспускание до 9 раз в сутки, в том числе и никтурию 2-3 раза за ночь (признаки гиперомолярности крови)

Жалоб на жажду (может выпить до 4, 5 л. воды в сутки), сухость во рту и сухость кожи. Объективно сухость кожи в области локтевых и коленных суставов (признаки дегидратации)

Жалоб снижение массы тела на 10 кг в течении последнего месяца на фоне нормального аппетита (признаки дегидратации, снижение анаболических механизмов, как следствие недостатка инсулина)

можно предположить, что у пациентки имеется инсулиновая недостаточность, а именно САХАРНЫЙ ДИАБЕТ.

На основании острого начала заболевания, быстрого течения, отсутствия воздействия внешних факторов, ожирения, черного акантоза, наличие кетоновых тел в моче (как следствие повышенного липолиза, из-за недостатка инсулина) можно предположить I тип сахарного диабета.

На основании жалоб на слабость, недомогание, головокружение, головную боль, одышку. Из анамнеза - наличие кетоновых тел в моче (5,0 ммоль/л). Объективно на момент поступления тахипное (21 дыхательных движений в минуту), можно предположить развитие осложнения сахарного диабета КЕТОЗ.
На основании дополнительных методов исследования:

Эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, повышение уровня гематогрита в общем анализе крови являются признаками сгущения крови, что подтверждает дегидратацию и наличие сахарного диабета.

Гипергликемия подтверждает инсулиновую недостаточность, наличие сахарного диабета.

Гиперстенурия (т.к. гиперосомлярность), глюкозурия, подтверждают сахарный диабе.

Кетоновые тела в моче подтверждают наличие кетоза.

Наличие гипокапнии, при нормальном рН, объясняется наличием одышки, как компенсации метаболического ацидоза респираторным алкалозом, все это приводит к снижение буферных систем крови. Таким образом, можно подтвердить кетоз.

На основании вышеперечисленного, можно поставить:

Основной диагноз: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный.

Осложнение основного диагноза: Кетоз

Дифференциальный диагноз



Заболевание

Сходства

Различия

СД II типа

Полидипсия

Полиурия

Снижение массы тела

Глюкозурия

Гипергликемия


Для СД II типа характерно: возрастной дебют обычно в пубертате, начало постепенное, медленное течение, редко встречается кетоз, часто ожирение, наличие черного акантоза, повышенный уровень инсулина, С-пептида.

Несахарный диабет

Полидипсия

Полиурия

Снижение массы тела


Для несахарного диабета характерно: низкая относительная плотность мочи, аглюкозурия, нормогликемия

Почечный диабет

Полидипсия

Полиурия

Снижение массы тела

Глюкозурия


Для почечного диабета характерна нормогликемия


Глюкозурия и гипергликемия могут быть при:

ТРАВМАХ

ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ИНТОКСИКАЦИЯХ

ПЕРЕДОЗЕРОВКА ТЕТРАЦИКЛИНАМИ

В/В ВЛИВАНИЕ ГЛЮКОЗЫ


Лечение

1. Диета


РАСЧЕТ СУТОЧНОГО КАЛОРАЖА

1000 ккал + 100*n(возраст в годах)= 1000 ккал + 100*14 лет= 1 140 ккал

ПОТРЕБНОСТЬ В УГЛЕВОДАХ – 50 % суточного калоража

1) Суточный калораж : 2 = количество ккал , приходящихся на углеводы в сутки

1140 ккал : 2 = 570 ккал в сутки на углеводы

2) Количество углеводных ккал : 4 ккал ( 1 гр углевода 4 ккал) = количество грамм углеводов в сутки

570 : 4 = 142,5 гр в сутки углеводов

3) Пересчет углеводов на ХЕ

1 ХЕ= 12 гр углеводов

Суточное количество углеводов: 12 = количество ХЕ в сутки

145,2 : 12 = 13 ХЕ сутки

5. Распределение ХЕ в течение дня:

ЗАВТРАК 20 %

2 завтрак 10 %

ОБЕД 30 %

Полдник 10 %

УЖИН 20 %

2 ужин 10 %


ХЕ

Продукты питания

Завтрак

3

1 кусок хлеба + 4 ложки овсяной каши

2 завтрак

1

1 стакан молока + крекеры

ОБЕД

4

Картофель тушёный 6 ложек + 1 кусок хлеба

Полдник

1

Персик

УЖИН

3

Лапша 6 ложек + 1 кусок хлеба

2 ужин

1

1 стакан кефира + 1 апельсин

3. ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИРАХ: 30 % суточного калоража

30 % от 1140 ккал = 342 ккал в сутки на жиры

342: 9 ( 1 гр жира – 9 ккал) = 38 гр жира в сутки

38 : 5 = 8 Жировых Единиц в сутки.

Примерное меню для пациента в течение дня ( на 5 ЖЕ в сутки)


ЖЕ

Продукты питания

Завтрак

3

3 кусочка колбасы варёно-копчёной

ОБЕД

3

Баранина 1 порция + сыр обезжиренный

УЖИН

2

Сосиска молочная

4. ПОТРЕБНОСТЬ В БЕЛКАХ:
20% от 1140 ккал = 228 ккал

228:4 ( 1 гр белка – 4 ккал) = 57 гр белка в сутки
2. Инсулинотерапия
РАСЧЕТ ДОЗЫ ИНСУЛИНА:

Из потребности:

0,5-1 ЕД на кг массы (вес 55 кг.)
СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ИНСУЛИНЕ:

55 * 0,8 = 44 ЕД в сутки – общая доза и короткого и продленного инсулина
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА:

Апидра (инсулин короткого действия) 22 ЕД в сутки

Лантус ( инсулин продленного действия) 22 ЕД в сутки
СХЕМА ИНСУЛИНОТЕРАПИИ:

Учитывая отсутствие ацидоза крови, диспепсических нарушений, ребенку назначено подкожное введение инсулина в базис-болюсном режиме.

За 30 минут до еды.


завтрак

2 завтрак

обед

полдник

ужин

2 ужин

Апидра

8 ЕД


7 ЕД


7 ЕД


Лантус

22 ЕД


3. Дезинтоксикационная терапия ( так как самочувствие страдает, лечение кетоза)
1) NaCl 0,9% 250, 0 внутривенно, №1

2) 5% раствор глюкозы 400,0 внутривенно, №3

Для выведения кетоновых тел:

3) очистительная клизма №1

4)витамин В6 0,01 гр. 3 раза в день внутрь

4. Умеренная физическая активность

5. Обучение в школе сахарного диабета.

Дневник



Дата, температура, АД, пульс

Дневник

Гликемия (ммоль/л)


Назначения

16.04.2018

t0 36,6

АД 110/70 мм.рт.ст.

Пульс 76

Жалоб нет. Объективно сухость кожи в области локтевого и коленного суставов

Завтрак 11,46

2-й завтрак 18,5

Обед 13,93

Полдник 10,1

Ужин 11,71

2й ужин 11,73

Стол №9

Апидра (К) завтрак-обед-ужин

Латус (П) завтрак

5% глюкоза в/в

Вит. В6

17.04.2018

t0 36,6

АД 110/70 мм.рт.ст.

Пульс 76

Жалоб нет. Объективно сухость кожи в области локтевого и коленного суставов

Завтрак 11,46

2-й завтрак 19,1

Обед 11,78

Полдник 7.5

Ужин 8,16

2й ужин 12,64

Стол №9

Апидра (К) завтрак-обед-ужин

Латус (П) завтрак

5% глюкоза в/в

Вит. В6

18.04.2018

t0 36,6

АД 110/70 мм.рт.ст.

Пульс 76

Жалоб нет

Завтрак 10,17

2-й завтрак 15,1

Обед 10,5

Полдник 7,5

Ужин 9,1

2й ужин 11,86

Стол №9

Апидра (К) завтрак-обед-ужин

Латус (П) завтрак

5% глюкоза в/в

Вит. В6

19.04.2018

t0 36,6

АД 110/70 мм.рт.ст.

Пульс 76

Жалоб нет

Завтрак 10,1

2-й завтрак 14,0

Обед 10,58

Полдник 6,13

Ужин 8,48

2й ужин 11,01

Стол №9

Апидра (К) завтрак-обед-ужин

Латус (П) завтрак

Вит. В6

20.04.2018

t0 36,6

АД 110/70 мм.рт.ст.

Пульс 76

Жалоб нет

Завтрак 9.5

2-й завтрак 11,52

Обед 13,93

Полдник 6,13

Ужин 8,44

2й ужин 10,17

Стол №9

Апидра (К) завтрак-обед-ужин

Латус (П) завтрак

Вит. В6


Эпикриз.
Больная Марина, 14 лет, в отделении с 14.05.2017, поступила по СМП (гипергликемия 15,1 ммоль/л) с целью обследования и лечения в связи с жалобами на жажду, сухость во рту и сухость кожи, учащённое мочеиспускание до 9 раз в сутки, в том числе и никтурию 2-3 раза за ночь, на снижение массы тела на 10 кг в течении последнего месяца, на слабость, недомогание, головокружение, головную боль, одышку. По результатам обследования эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, повышение уровня гематогрита, гипергликемии,гиперстенурия, глюкозурия, кетонурия, гипокапния, снижение буферных систем кров.Учитывая анамнез заболевания, ребенок болен с 20 марта 2018 года. Установлен диагноз: Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, обострение. ХПН II стадия. Анемия нормохромная, нормоцитарная, средней степени тяжести. Морфологический диагноз: Фокально-сегментарный гломерулосклероз . Тубулопатия неясного генеза (нефробиопсия от 25.11.14). С целью снижения иммунной активности нефротического синдрома пульс-терапия Солу Медрола 1000 мг – 3 дня, с целью коррекция анемии нефрогенного генеза- рекомбинантный эритропоэтин Эральфон 2000 МЕ п/к ежедневно, препараты Fe 100 мг 2 раза в день таблеки (коррекция анемии).
Больной считает себя с 20 марта 2018 года, когда впервые почувствовал сухость во рту и жажду, учащённое мочеиспускание. Ухудшение состояния больная ни с чем не связывает. Через неделю начала отмечать никтурию 2-3 раза за ночь. В течении месяца симптомы прогрессировали. 6 апреля появились жалобы на слабость, недомогание, головокружение, головную боль, которые прогрессировали в течении недели, появилась одышка. 11 апреля больная обратилась к участковому педиатру, где она получила направление на общеклинические анализы крови, мочи, ЭКГ. 13 апреля были проведены вышеперечисленные анализы и выявлены: гипергликемия ( глюкоза 15,1 ммоль/л), кетонурия 5,0 ммоль/л. Выставлен диагноз: «Сахарный диабет 1 типа». По линии скорой помощи девочка доставлена в АККДБ. Оказанная медицинская помощь СМП: инфузия NaCl 0,9% 250,0 внутривенно капельно. При поступлении в приемный покой состояние средней тяжести, самочувствие страдает, ощущается запах ацетона изо рта, гипергликемия 15,1 ммоль/л, кетонурия 5,0 ммоль/л.

Литература


Список используемой литературы

Детские болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н.П.Шабалова – 6-е изд., исп. и доп. – СПб.: Питер, 2011, 1568 с. – (Классический университетский учебник).

Детские болезни: Т. 1. / Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.

Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А. Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,  2009.

Детские болезни. Том 2. / Под ред. И.Ю. Мельниковой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Основные физические и параклинические константы детского возраста: учебно-методическое пособиедля студентов / Под ред. проф. Ю.Ф.Лобанова – 11е. издание, испр., - ГБОУ ВПО «АГМУ», 2012г.


перейти в каталог файлов
связь с админом