Главная страница

ТБ и ВИЧ коинфекция. Зимина Вера Николаевна


Скачать 3,89 Mb.
НазваниеЗимина Вера Николаевна
Дата13.05.2019
Размер3,89 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаТБ и ВИЧ коинфекция.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#75479
Каталог


Туберкулез у больных ВИЧ- инфекцией
Зимина Вера Николаевна
Кафедра инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и
фтизиатрии РУДН
RUDN University TB course

ВИЧ-инфекция
• ВИЧ-инфекция - длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
• Вирус вызывает гибель некоторых клеток иммунной системы
(преимущественно CD4+лимфоцитов), в результате чего медленно прогрессирует иммунодефицит.
• Через несколько лет после заражения (в среднем через 6-8 лет) это приводит к появлению заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.
• По мере прогрессирования иммунодефицита эти заболевания становятся все более тяжелыми и, при отсутствии АРВТ, приводят к гибели больного.
RUDN University TB course

СПИД
• Под термином СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) подразумевается развития ряда (примерно 20-
25, согласно различным классификациям) тяжелых оппортунистических заболеваний (инфекционной, паразитарной или онкологической природы), которые характерны в основном только для больных ВИЧ-инфекцией.
RUDN University TB course

Пути и способы заражения ВИЧ
• Половой
• Вертикальный (от матери плоду)
• При использовании нестерильного инструментария для инъекционного употребления наркотиков
• При переливании инфицированных продуктов крови
RUDN University TB course

Оценочные данные UNAIDS:
С момента регистрации первого случая ВИЧ-инфекции (более 30 лет назад)
Заразились почти 60 млн. чел.
Умерли около 30 млн. чел.
Заражение ВИЧ такого количества людей во всем мире делает пандемию ВИЧ-инфекции самой разрушительной в истории человечества
RUDN University TB course

Страны, с наибольшим количеством больных ВИЧ-инфекцией
Африка, южнее Сахары
Страны Карибского бассейна
Юго-Восточная Азия
Восточная Европа
(самые высокие темпы распространения ВИЧ)
RUDN University TB course

Количества зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции у
граждан России в 1997-2014 годах быстро увеличивалось
умерли
Живые 723 459
Умерли 184 148
По данным персонифицированного учета случаев ВИЧ- инфекции среди граждан Российской Федерации и формы
мониторинга ПНП Здоровье Роспотребнадзора
RUDN University TB course

Стадии эпидемии ВИЧ-инфекции
(ЮНЭЙДС и ВОЗ)
Начальная
Основной индикатор: в группах риска распространенность
ВИЧ устойчиво не превышает 5 %
Концентрированная
Основной индикатор: распространенность ВИЧ-инфекции устойчиво превышает 5%, как минимум, в одной из групп риска.
Среди беременных женщин в городских районах распространенность ВИЧ составляет менее 1%.
РФ в настоящее время находится в концентрированной стадии эпидемии ВИЧ-инфекции
Генерализованная
Основной индикатор: уровень распространенности ВИЧ- инфекции среди беременных женщин устойчиво выше 1%.
RUDN University TB course

Удельный вес ВИЧ-инфицированных беременных среди беременных в общей популяции в РФ, %
(Ладная Н.Н. 2015г.)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
0,3
0,36 0,39
0,41
0,45
0,49
0,54 0,57
0,62
0,67
0,75
% инфицированных ВИЧ
1. «О заболеваемости ВИЧ-инфекцией у беременных женщин и детей и мерах по профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции» Методическое письмо, Департамент медико-социальных проблем семьи, материнства и детства МЗ СР РФ, Широкова В.И., Садовникова В.Н., Чумакова О.В., Филиппов О.С., 2009 г.
2. 2009 г. - Национальный доклад Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с
ВИЧ/СПИДом, Отчетный период: январь 2008 года - декабрь 2009 года
3. Данные Росстата согласно формам ФГСН №32, №13, №61.
RUDN University TB course

Туберкулез и ВИЧ-инфекция в мире
Доля больных ТБ/ВИЧ среди больных ТБ
Туберкулез является основной причиной смерти ВИЧ+ пациентов по всему миру. От него умирает почти каждый четвертый ВИЧ-инфицированный
Около 1/3 из 34 миллионов ВИЧ+ пациентов по всему миру инфицированы туберкулезом.
ВИЧ-инфекция - самый мощный фактор прогрессии ЛТИ в активное заболевание
Частота развития активного туберкулеза у ВИЧ+ выше в 30-50 раз
Среди всех, инфицированных МБТ, риск развития заболевания ТБ составляет 10% в течение жизни, а у больных с ВИЧ-инфекцией, он повышается до 5-10% в течение одного года
Global tuberculosis report 2013. WHO
RUDN University TB course

Основные проблемы борьбы с туберкулезом
МЛУ/ШЛУ ТБ
ТБ/ВИЧ
• МЛУ ТБ был выявлен примерно у
480 000 человек в 2013 году, среди
3,5% новых и 20,5% ранее леченных случаев ТБ
• Страны с наибольшим бременем
МЛУ ТБ: Индия, Китай и Российская
Федерация.
• 1,1 млн. (13%) заболевших ТБ и
360000 (24%) умерших от ТБ в
2013 году были ВИЧ- положительными
• Страны с наибольшим бременем ТБ/ВИЧ: ЮАР,
Нигерия и Индия
Global TB report, WHO, 2014
RUDN University TB course

Проблема ТБ на фоне ВИЧ-инфекции
Среди ВИЧ (+) - 3-13% в течение года! (ВОЗ)
• Риск заболевания ТБ у ВИЧ (-) - 10% в течение жизни
ТБ – самая частая причина смерти ВИЧ (+) от причин
связанных с ВИЧ-инфекцией
• Заболеваемость ТБ увеличивается в 30-100 раз у больных ВИЧ- инфекцией
• Поздние стадии ВИЧ – 1/3 больны ТБ
• 2/3 новых случаев ТБ на фоне ВИЧ – недавнее инфицирование
ТБ (а не реактивация)
Экзогенное инфицирование даже на фоне ХП!!!
RUDN University TB course

Впервые выявленные случаи туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в
РФ,1999-2014 гг.(включая ФСИН с 2007 г.)
271 310 576 833 990 1407 2926 3907 4828 6083 7304 8668 9547 10438 11083 12589 1157 1304 1949 1945 2292 1896 2354 1805 0
2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
выявлено среди постоянного населения выявлено во ФСИН
Источник: форма № 61
Чис ло с
лу чаев соче тан н
ой ин ф
ек ц
ией
В 2014 г. выявлено 14394 случаев больных
ВИЧ/ТБ , включая ФСИН
В 2014 г. на учете состояли 37 698 больных
ВИЧ/ТБ, включая ФСИН
RUDN University TB course

10,7
12,5
15,1
9,0
10,7
12,7
2012
2013
2014
Доля больных ВИЧ/ТБ среди всех больных туберкулезом, состоявших на диспансерном учете на 31 декабря
Доля впервые выявленных больных ВИЧ/ТБ среди всех впервые выявленных больных туберкулезом
Источник: форма № 33
Доля больных ТБ/ВИЧ среди впервые выявленных больных и больных туберкулезом, состоявших на диспансерном учете в РФ, 2012 -2014
RUDN University TB course

Течение ТБ и ВИЧ-инфекция протекает по принципу глубокого взаимного отягощения
При прогрессировании ВИЧ-инфекции неуклонно снижается количество Т- хелперов (CD4+лимфоцитов), которые выполняют ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете
1 2 3
4 5
В отличие от большинства вторичных заболеваний туберкулез может
развиться в любой период течения ВИЧ-инфекции!
RUDN University TB course

Бактериальные инфекции кожи
Опоясывающий лишай
Афтозный стоматит
Тяжелый микоз стоп
Волосатая лейкоплакия полости рта
Туберкулез
Криптококковый менингит
Токсоплазмоз
Инфекции, вызванные
Herpes Simplex
Гистоплазмоз
Пневмоцистная пневмония
100
250
500
7
8
9
Ко
л

о
CD

л
ет
ок
(
кл
/мм
3
)
Время от момента инфицирования (годы)
10
ЦМВ инфекция
Комплекс инфекций обусловленных
Mycobacterium avium
Пороговые величины количества CD4+, при превышении которых развитие определенных вторичных заболеваний маловероятно
Однако из любого правила возможны исключения
Норма CD4+лимфоцитов: 600-1800 клеток/мкл
RUDN University TB course

• МБТ – истинно патогенный микроорганизм, способный вызывать заболевание у иммунокомпетентных людей, чаще при неблагоприятных для макроорганизма условиях.
• Следовательно, туберкулез
не является
оппортунистическим заболеванием
для ВИЧ-инфекции.
НО!
Течение ТБ при снижении Т-клеточного иммунитета
(субпопуляции CD4+лимфоцитов) приобретает черты нехарактерные для классического течения ТБ, но уже достаточно хорошо изученные.
• Сегодня можно говорить не об «атипичном» течении ТБ на
«поздних» стадиях ВИЧ-инфекции, а о его особенностях.
Эти особенности необходимо знать!
RUDN University TB course

Критерии
CD4 < 200 клеток/мкл
CD4: 200-349
клеток/мкл
CD4 > 350
клеток/мкл
Клинические
Начало заболевания;
Лихорадка;
Полиорганное поражение
Острое, подострое (2,2±1,1 месяца).
Высокая и фебрильная.
Часто (более 50%)
Подострое (2,3±1,1 месяца)
Фебрильная.
Встречается
Подострое (3,1±1,3 месяца), малосимптомное.
Субфебрильная.
Не часто
Рентгенологические
Внутригрудная лимфаденопатия.
Очаговая, милиарная и лимфогенная диссеминация.
При
CD4<50
кл/мкл
нередко
диссеминация
проявляется
лишь
усилением
легочного
рисунка
(субмилиарная).
Отсутствие распада в легочной ткани.
Признаки гидроторакса и/или гидроперикарда
Внутригрудная лимфаденопатия.
Сегментарное и долевое бронхолегочное поражение.
Очаговая диссеминация.
Признаки гидроторакса
Инфильтративное затемнение с распадом.
Полиморфная очаговая диссеминация с распадом
Лабораторные
Повышение CОЭ более 50 мм/час.
Анемия средней степени и тяжелая.
Лимфопения
Повышение СОЭ до 50 мм/час.
Анемия легкой степени
Повышение СОЭ до 50 мм/час.
Анемия легкой степени
Морфологические
Преимущественно альтеративный и экссудативный тип реакций с признаками неспецифического воспаления.
При гистобактериоскопии – выявление
МБТ в большом количестве
Продуктивная реакция со значительной стертостью черт гранематозного процесса
Преимущественно продуктивный тип реакций с классическим гранулематозным воспалением
RUDN University TB course

CD4<350
CD4<200
CD4<100
CD4<500
RUDN University TB course

У пациентов с количеством CD4- лимфоцитов более 500 в мкл ТБ протекает классически
RUDN University TB course

Тропность ТБ к I-II,VI сегментам легкого
• Рентгенологически – очаги или инфильтрация из сливающихся очаговых теней с формированием деструкций
• Диссеминация, склонная к слиянию и формированию деструкций
• Не характерно поражением ВГЛУ
• Нет наклонности к генерализации
• Туберкулезный сепсис – казуистика
• Милиарная диссеминация - редко (до 0,5-1%).
• Постепенное начало с развитием характерного с-ма туберкулезной интоксикации, который, как правило, соответствует объему поражения легочной ткани
• Нередко выявление при ФЛГ-обследовании
• При неадекватном лечении или низкой приверженности к терапии - тенденция к хронизации процесса (фиброзно- кавернозный ТБ легких, цирротический туберкулез).
RUDN University TB course

ТБ на фоне ВИЧ-инфекции
Изменения в клинической картине – при снижении CD4<350
кл/мкл)
• Это связано с изменением иммунного ответа на патогенный фактор - МБТ
• Организм не может дать характерный ответ в виде продуктивной реакции –
не может сформировать гранулему
• Падение уровня клеточной защиты приводит к:
• невозможности локализации инфекции в очаге
• быстрой диссеминации возбудителятуберкулеза
1.Наклонность к казеификации при скудной клеточной
реакции
2.Не формируются гранулемы
3.Нет «классического» казеоза
4.Некротические массы, наводненные МБТ
RUDN University TB course

Особенности клинических проявлений ТБ на фоне
ВИЧ-инфекции при иммунодефиците:
• На первый план выступают явления интоксикации (лихорадка) и астенизации (слабость)
• Дефицит массы тела
• Кашель редко
• Кровохарканье нехарактерно
• Внелегочные локализации (лимфатические узлы, перикард, кишечник, кости, мозговые оболочки и др.)
• Быстрое прогрессирование заболевания (дни)
RUDN University TB course

Особенности рентгенологической семиотики поражения ОГК у пациентов с ВИЧ/ТБ с исходным количеством CD4+лимфоцитов менее 350 клеток/мкл
• Преимущественное поражение ВГЛУ
• Одинаково частое поражение верхних, средних и нижних отделов
• Снижение частоты выявления деструктивных форм ТБ
• Вовлечение в специфический процесс серозных оболочек (плеврит, перикардит)
• Склонность к милиарной и лимфогенной диссеминации
• Отсутствие видимых изменений на рентгенограмме ( до 25% у пациентов с глубоким иммунодефицитом)
• Быстрое прогрессирование (появление патологии в течение 5-14 дней)
• Клинические симптомы нередко опережают рентгенологические проявления ТБ.
RUDN University TB course

Поражение ВГЛУ (изолированное поражение)
Преимущественно
бронхопульмональные
Преимущественно паратрахеальные
RUDN University TB course

ТБ ВГЛУ с лимфогенной диссеминацией
RUDN University TB course

ТБ ВГЛУ с лимфогенной диссеминацией
RUDN University TB course

Диссеминированный туберкулез
Милиарный туберкулез
Лимфогенная диссеминация
RUDN University TB course

RUDN University TB course

Милиарный туберкулез внутренних органов
Печень
Почка
Матка с придатками
Селезёнка
Зюзя Ю.Р., 2011
RUDN University TB course

Туберкулезное поражение серозных оболочек
(уровень иммуносупрессии – менее 350 клеток/мкл)
перикардит
плеврит
эмпиема
RUDN University TB course

Туберкулезный экссудативный плеврит слева
RUDN University TB course

Особенности проявлений ТБ при ВИЧ-инфекции
(при CD
4
<200 кл/мкл)
1.
ТБ ЦНС (менингит, энцефалит, туберкуломы, абсцессы)
2.
ТБ л/узлов
3.
ТБ печени, селезенки
4.
ТБ кишечника, перитонит
5.
ТБ перикардит
6.
ТБ спондилит
7.
Генерализованный ТБ
Син.: ТБ множественных локализаций
8.
Сочетание с не ТБ заболеваниями

Инфекции, гепатиты/циррозы печени, онкологические заболевания, миелиты, деменция
и проч.
RUDN University TB course

Внеторакальные локализации ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией
ТБ периферическ их лиматических узлов
ТБ ОБП
(мезентеральны е л/узлы, брюшина, кишечник)
ТБ селезенки
ТБ печени
ТБ надпочечн иков
RUDN University TB course

Внеторакальные локализации ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией
ТБ перикардит
ТБ ЦНС
ТБ МПС
ТБ костно- суставно
RUDN University TB course

Острейший ТБ сепсис (тифобациллез Ландузи)
(sepsis tuberculosa acutissima)
• Микобактериальная безбугорковая септицемия
• Описана в 1882 г. французским врачом L.Th.J. Landouzy (1845—
1917)
• Состояние ареактивости
• К 1953 г., в литературе было описан всего 81 случай подобного состояния.
• Забытая, в эру вакцинации БЦЖ, форма ТБ сепсиса, приобретает все большую актуальность по мере распространения эпидемии ВИЧ-инфекции
RUDN University TB course

Острейший туберкулезный сепсис
– всегда
генерализованная
форма, характеризующаяся молниеносным течением, тяжелой интоксикацией с наличием в органах и тканях множественных мельчайших участков казеоза без грануляционного вала
– У иммунокомпетентных людей развивается крайне редко
– Часто развивается у больных ВИЧ-инфекцией на фоне глубокого иммунодефицита (среди пациентов с количеством
CD4+лимфоцитов менее 50 клеток/мкл в 25% случаев от всех клинических форм туберкулеза)
– Диагностика чрезвычайно сложна, ввиду отсутствия видимых изменений на рентгенограмме
НО!!!
В 5-10% наблюдений может быть бактериовыделение
RUDN University TB course

Одна рентгенограмма здорового пациента, другая пациента с ТБ сепсисом
Найдите 5 отличий?
RUDN University TB course

Туберкулезный сепсис
Больной Р. CD4-84 клеток/мкл, ДНК МБТ + в мокроте
RUDN University TB course

Туберкулезный сепсис
Обз. Rg ОГК и срез КТ ОГК Больной Д,
ВИЧ-инфекция, кол-во CD4+лимфоцитов – 41 клетки/мкл, КУМ 1+ в мокроте
RUDN University TB course

Скорость прогрессии туберкулеза
(разница между снимками 4 дня)
RUDN University TB course

Туберкулез в сочетании с другими вторичными заболеваниями
Наиболее часто встречаемые нозологические комбинации:
ТБ + ПЦП/Ц токсоплазмоз
ТБ + ЦМВ-инфекция
ТБ + бактериальная пневмония
ТБ + МАС-инфекция
ТБ + висцеральная саркома Капоши
ТБ + лимфома/лимфогранулематоз
ТБ + инвазивный микоз (относительно редко)
RUDN University TB course

Стратегия уменьшения бремени ТБ среди людей, живущих с ВИЧ
(три И для ВИЧ/ТБ, ВОЗ)
И
зониазид –профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-
инфекцией (лечение латентной туберкулезной инфекции)
и раннее назначение АРВТ
И
нтенсивное выявление случаев ТБ и предоставление противотуберкулезного лечения надлежащего качества
И
нфекционный контроль ТБ в лечебно-профилактических учреждениях и в местах скопления людей
Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ, 2012 г.
RUDN University TB course

Химиопрофилактика туберкулеза - международная практика
Систематическое тестирование на ЛТИ и
лечение ЛТИ следует проводить :
- всем ЛЖВ (взрослым, подросткам, детям,
включая беременных женщин);
- взрослым и детям, контактировавших с
пациентами с легочной формой ТБ;
- пациентам, начинающих
лечение блокаторами фактора некроза
опухоли (ФНО);
- пациентам на диализе;
- пациентам, готовящихся к
- трансплантации органов или переливанию
крови;
- пациентам с силикозом.
Руководство ВОЗ, 2015
RUDN University TB course

Для профилактики ТБ рекомендуются следующие варианты лечения:
• 6 месяцев лечения изониазидом;
или
• 9 месяцев лечения изониазидом;
или
• 3 месяца комбинированной схемы лечения рифапентином и изониазидом (еженедельно);
или
• 3–4 месяца комбинированного лечения изониазидом и рифампицином,
или
• 3–4 месяца лечения только рифампицином.
(Настоятельная рекомендация, среднее либо высокое качество фактических данных.)
Оценивать риск
НЯ и лекарственные взаимодействия с
АРВТ
Руководство по ведению пациентов с ЛТИ, ВОЗ, 2015
RUDN University TB course

Выявление ТБ у больных ВИЧ-инфекцией
Плановое ФГ- обследование (2 раза в год)
По обращаемости
По скринингу клинических симптомов
(рекомендация РОФ, ВОЗ)
Активное
Пассивное
RUDN University TB course

ВОЗ рекомендует раннее интенсивное выявление ТБ на основании скрининга клинических симптомов
ВОЗ рекомендует выявление ТБ у людей, живущих с ВИЧ, на основании скрининга четырех клинических симптомов, который проводится при каждом обращении пациента за медицинской помощью:
Симптомы:
Кашель
Повышение температуры тела
Ночная потливость
Потеря массы тела
Лица с положительными результатами скрининга должны пройти диагностическое обследование в соответствии с национальными рекомендациями для выявления либо активного туберкулеза, либо другого заболевания
Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ, 2012 г.
RUDN University TB course

Частота встречаемости 4 симптомов в группе больных ВИЧ/ТБ
70,4%
92,1%
49,0%
80,3%
кашель
лихорадка потливость
потеря
массы тела
Зимина В.Н.. Совершенствование диагностики и эффективность лечения
туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией:. дис. д-ра мед. наук – Москва,
2012 г.
Суммарная прогностическая ценность отрицательных результатов опроса 4 симптомов составляет 94-98% (ВОЗ, 2012
)
Роль скрининговых методов выявления ТБ у ЛЖВ с позиции затраты/эффективность чрезвычайно низкая
RUDN University TB course

Частота встречаемости других симптомов в группе больных
ВИЧ/ТБ
58,9%
30,9%
28,3%
13,8%
одышка
болевой
торакальный
болевой
абдоминальный
диарея
Зимина В.Н.. Совершенствование диагностики и эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией:. дис. д-
ра мед. наук – Москва, 2012 г.
RUDN University TB course

Диагностика туберкулеза и других вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией
(ВОЗ, 2007)
«Амбулаторный» пациент
«Тяжелый» пациент
Высокий риск летального исхода
Подозрение на БП, ТБ, ПЦП
Поиск достоверных признаков в пользу этиологического диагноза
Ранее эмпирическое назначение этиотропной терапии предполагаемого заболевания
Тяжесть состояния
больного
Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents: recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. Geneva, WHO, 2007. 36 p.
RUDN University TB course

Базовые аспекты, опираясь на которые путь к диагнозу у больного
ВИЧ-инфекцией будет наиболее коротким
1
• Оценка клинико-анамнестических проявлений болезни (аналитическая интерпретация жалоб и данных анамнеза)
2
• Оценка течения ВИЧ-и (CD4, ВН, клинические проявления иммунодефицита)
3
• Определить ведущий клинический синдром
4
• Определить ведущий скиалогический (рентгенологический) синдром
5
• Оценка наличия внеторакальных поражений, инвазивной инфекции
6
• Оценка возможного полиморбидного состояния (ТБ+ другое вторичное заболевание)
7
• Выбор наиболее оптимального алгоритма обследования
RUDN University TB course

Своевременное выявление ТБ достоверная, прежде всего этиологическая, диагностика
Выявление возбудителя туберкулёза или его
генетического материала в биосубстратах
(диагностической жидкости или ткани)
RUDN University TB course

ВОЗ рекомендует применение
Xpert MTB/RIF у больных ВИЧ-инфекцией
Xpert MTB/RIF следует применять как исходный диагностический тест у лиц с подозрением на МЛУ-ТБ или ВИЧ- ассоциированный ТБ *
(Сильная рекомендация)
GeneXpert-количественное выделение ДНК
МБТ + определение чувствительности к R
(маркер МЛУ-ТБ)
Полный автомат, «закрытая система»
RUDN University TB course

Правила диагностики ТБ у больных ВИЧ-инфекцией
• Исследование различного (любого возможного) диагностического материала для выявления
МБТ.
• Включение в минимум диагностического обследования молекулярно-генетических методов детекции МБТ из мокроты и другого диагностического материала (РОФ, ВОЗ).
• Учитывая высокую вероятность бактериемии, бактериологическое исследование венозной крови на все банальные инфекции желательно проводить всем пациентам (DHHS), а на МБТ лицам с CD4 менее 100 клеток/мкл.
• При исходном количестве CD4+лимфоцитов менее 100 клеток/мкл при возможности рекомендовано определение LAM-антигена (после регистрации в РФ) и антигенурии S.
Pneumoniae , особенно у больных с отсутствием мокроты и слабым кашлевым рефлексом
(DHHS, ВОЗ).
RUDN University TB course

Правила диагностики ТБ у больных ВИЧ-инфекцией
• Для визуализации характера диссеминации и состояния ВГЛУ применение компьютерной томографии органов грудной клетки.
• При исследовании операционно-биопсийного материала проведение поэтапной комплексной морфологической диагностики с выявлением возбудителя в тканях.
• При веских подозрениях на ТБ в отсутсвии достоверных критериев заболевания у тяжелых больных ВИЧ-инфекцией оправдано назначение пробной ПТТ (ВОЗ 2007; РОФ, 2014)
RUDN University TB course

Лечение коинфекции (ВИЧ-и/ТБ)
RUDN University TB course

Цели лечения ко-инфекции (ВИЧи/ТБ)
Излечение ТБ
• Эффективное лечение ТБ
Контроль над заболеванием
• Эффективная АРВТ
Незаразный больной
• Прекращение бацилловыделения
• Неопределяемая ВН
Снижение смертности и заболеваемости
Клинические цели
Эпидемиологичес кая цель
Демографическая цель
RUDN University TB course

Лечение ВИЧ. АРТ

ВИЧ-инфекцию вылечить пока нельзя

Можно замедлить ее прогрессирование (АРТ) 5-10 тыс.$ в год

можно добиться контролируемого течения заболевания,
т.е. несмотря на невозможность полного излечения,
удается
A.
остановить прогрессирование болезни,
B.
добиться регресса вторичных заболеваний (если они успели развиться),
C.
восстановить трудоспособность пациента.

Основана на назначении препаратов, подавляющих
размножение ВИЧ.
RUDN University TB course

Уровни приверженности к АРВТ (ВОЗ)
• хороший – ≥ 95%;
• средний – 85–94%;
• низкий – ≤ 85%.
• Пороговым значением рекомендуется считать 95% уровень приверженности, так как именно он обеспечивает наилучший вирусологический ответ на проводимую терапию.
RUDN University TB course

«90-90-90» - амбициозная цель в области лечения, направленная на прекращение эпидемии СПИДа
Достижение тройной цели уже к
2020 г.:
90% ВИЧ-инфицированных знают о своем диагнозе;
90% из них получают лечение;
90% имеют неопределяемую ВН
RUDN University TB course

Достижение неопределяемой ВН среди ЛЖВ в разных странах
RUDN University TB course

Основные блоки в лечении коинфекции ВИЧ-и/ТБ
ПТТ (старт)
• Выбор режима ПТТ на основании данных
ЛУ МБТ
АРВТ
• Через 2недели-2 месяца после ПТТ
• Выбор схемы АРВТ с лучшим профилем безопасности с учетом вынужденной полипрагмазии
Прочее
• Профилактика и лечение ОИ
(показания, сроки)
• ВСВИС
ЛЧ HR
ЛУ Н
МЛУ
ШЛУ
RUDN University TB course

Больному с ТБ должна быть назначена АРВТ
Рекомендации ВОЗ, СDC, EACS
CD4-лимфоциты, клеток/мкл
Когда начинать АРВТ?
Менее 50
Как можно быстрее (через 2-3 недели начала ПТТ)
Более 50
Как можно быстрее, однако можно подождать завершения интенсивной фазы терапии ТБ (2 месяца), особенно когда имеют место проблемы с лекарственным взаимодействием, приверженностью лечению и токсичностью препаратов.
Сильная рекомендация, качество научных данных низкое для больных с CD4 более 350 кл/мкл низкое*
RUDN University TB course

Минимальная лекарственная нагрузка (в таблетированных формах) для пациента с коинфекцией (ВИЧ-и/ТБ) за период курсового лечения МЛУ/ШЛУ туберкулеза
ПТТ (

20 т в день)
14 600 таблеток
АРВТ (3 т в день)
Комбивир + стокрин
2 190 таблеток
Котримоксозол
( 1т в д)
730 таблеток
Итого!!!
мин
24 таблетки
в день
Итого!!!
17 520
таблеток на
курс
Прием от 10 до 15 антибактериальных препаратов одновременно
6-7 ПТП
3 АРВТ
Ко-тримоксазол (профилактика ПЦП, токосплазмоза) (при CD4<200)
Флуконазол (70-80%)
Ганцикловир/валганцикловир/ацикловир и др. по показаниям
+
Симптоматическая терапия
RUDN University TB course

Лечение ТБ у больного ВИЧ-инфекцией
1
• Принципы назначения ХТ не отличаются от таковых у больных без ВИЧ-инфекции
2
• Учитывать лекарственные взаимодействия с АРВТ
3
• Помнить о СВИС (IRIS)
RUDN University TB course

IRIS (ранее осложнение АРВТ)
Динамика во времени 2 недели АРВТ
RUDN University TB course

Организация комбинированной терапии
• ПТТ – строго контролируемая;
• АРВТ - больному без ТБ выдается на руки (контроль за приемом осуществляется по уровню вирусной нагрузки ВИЧ, которая должна быть неопределяемой в среднем через 6 месяцев лечения);
• АРВТ больному ТБ согласно последним рекомендациям ВОЗ (2016) целесообразно проводить под контролем вместе с противотуберкулезной. После окончания курса лечения, перевод на самоконтроль.
RUDN University TB course

Эффективность лечения ТБ у больных ВИЧи
(по данным глобального отчета ВОЗ 2011 и 2013 гг.)
81 страна; когорта за 2009 г.
(21% от всех случаев ВИЧ/ТБ в мире)
96 стран; когорта за 2011 г.
(58% от всех случаев ВИЧ/ТБ в мире)
88,0%
72,0%
3,0%
20,0%
ТБ
ВИЧ/ТБ
87,0%
73,0%
3,0%
19,0%
ТБ
ВИЧ/ТБ успешное лечение летальность
Global tuberculosis control: WHO report 2011, WHO/HTM/TB/2011.16, 246 p
Global tuberculosis control: WHO report 2013, 289 p
Global tuberculosis control: WHO report 2015, http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr15_main_text.pdf?ua=1
RUDN University TB course

Базовые направления в ведении случая больного с коинфекцией
(ВИЧ-и/ТБ)
• пациент должен осознать, что туберкулез излечим, а
ВИЧ-инфекция хорошо контролируется, но только при условии длительного и беспрерывного приема препаратов
Обучение пациента
• соблюдение лабораторного мониторига за НЯ;
важно систематически опрашивать больных,
• часть пациентов склонны умалчивать даже о тяжелых побочных эффектах, другие преувеличивают одни из побочных реакций, забывая рассказать о других;
• Социальная и психологическая поддержка
Работа по профилактике отрывов от терапии
RUDN University TB course

Базовые аспекты успешного ведения пациента с
ТБ/ВИЧ
Диагностика и лечение вторичных заболеваний у больных ТБ/ВИЧ
Эффективное выявление и лечение внеторакальных локализаций ТБ
Эффективная коррекция НЯ на терапию, выявление и лечение СВИС
Своевременное назначение АРВТ в период лечение ТБ
Адекватные схемы ПТТ с учетом ТЛЧ МБТ
Достоверная быстрая диагностика и своевременное начало лечения ТБ
RUDN University TB course

перейти в каталог файлов
связь с админом