Главная страница

Значение размеров патологического очага. Значение размеров патологического очага. Доменико Рикуччи


Скачать 1,05 Mb.
НазваниеЗначение размеров патологического очага. Доменико Рикуччи
АнкорЗначение размеров патологического очага.pdf
Дата27.03.2017
Размер1,05 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаZnachenie_razmerov_patologicheskogo_ochaga.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#17988
Каталогid18667568

С этим файлом связано 1 файл(ов). Среди них: Znachenie_razmerov_patologicheskogo_ochaga.pdf.
Показать все связанные файлы

Значение размеров патологического очага.
Доменико Рикуччи
Группа ВКонтакте vk.com/vk_stomatologiya
Установлено, что с увеличением размеров патологического очага вероятность успешного результата снижается. Интересно отметить достаточно высокую эффективность первичного нехирургического эндодонтического лечения зубов с крупными патологическими очагами (70-80 %). Некоторые специалисты считают, что крупные патологические образования являются кистозными, а эндодонтическое лечение не позволяет устранить кисты, однако это утверждение не имеет научного обоснования по многим причинам. Во-первых, большинство, но не все крупные патологические образования представляют собой кисты. Во-вторых, низкая эффективность нехирургического эндодонтического лечения кист не доказана. И наконец, худшие результаты лечения в указанных случаях, вероятно, связаны с более сложным составом патогенной микрофлоры и интенсивным распространением инфекции в системе корневых каналов зубов с крупными патологическими очагами, что затрудняет адекватную дезинфекцию канала.
Размеры и периферические параметры очага не позволяют определить тип перирадикулярного патологического процесса. Мнение по данному вопросу нуждается в серьезном пересмотре, поскольку многие клиницисты по-прежнему ошибочно предполагают кистозную природу патологических очагов крупного размера с четкими границами на рентгенограмме. Нередко сторонники подобных умозрительных заключений считают невозможным устранение кистозного образования только с помощью ортоградного лечения, поэтому рекомендуют хирургическое вмешательство.
Как уже отмечалось, рентгенография не позволяет установить гистологическую природу очага апикального периодонтита. Независимо от размера и рентгенологических признаков в таких случаях сначала следует проводить нехирургическое эндодонтическое лечение с последующим периодическим наблюдением. Другими словами, после выявления патологического процесса пульпарного генеза терапия должна быть направлена на дезинфекцию корневых каналов в рамках эндодонтического лечения.
Патологические очаги значительных размеров, представленные на рисунках 1 и 2, были полностью устранены после нехирургического эндодонтического лечения, что подтвердили контрольные наблюдения. Схожие результаты получены при лечении очагов с округлыми контурами и утолщенными краями (рис. 3 и 4).

РИС. 1. (а) Боковой резец с очагом апикального периодонтита размером 15 мм у пациентки 27
лет. Корневой канал запломбировали через 2 недели после наложения повязки с гидроксидом
кальция. (Ь) Контрольная рентгенограмма через 8 лет. Полное заживление тканей с
восстановлением твердой пластинки, (с) На рентгенограмме через 20 лет сохраняется
стабильное состояние перирадикулярных тканей
РИС. 2 (а) Обширный очаг апикального периодонтита в области бокового резца верхней
челюсти с некротической пульпой.(Ь) Корневой канал обтурировали через 2 недели после
наложения повязки с гидроксидом кальция, (с) На рентгенограмме через 9 лет определяется
полное устранение очага разрежения

РИС. 3. (а) Обширный очаг разрежения костной ткани округлой формы с четкими и
склерозированными краями. Корневой канал центрального резца обтурировали через 2 недели
после наложения повязки с гидроксидом кальция. (Ь) Контрольная рентгенограмма через 2
года. Дефект заполнен новой трабекулярной костной тканью. Визуализируются края прежнего
патологического очага,(с) На рентгенограмме через 11 лет признаки прежнего заболевания не
определяются.
РИС. 4. (а) Пациент 26 лет обратился по поводу подвижности реставраций левых центрального и
бокового резцов. После удаления реставраций в пульпарной камере и каналах обнаружили
кариозные изменения. Рентгенологически обтурационный материал в каналах не определялся.
Вокруг верхушки корня бокового резца отмечался обширный очаг разрежения кости с
кортикализированными краями. (Ь) В ходе эндодонтического лечения корневой канал зуба 22
обтурировали через 2 недели после наложения медикаментозной повязки с гидроксидом
кальция силером и гуттаперчей методом холодной латеральной конденсации, (с) Контрольная
рентгенограмма через 8 лет. Полное заживление с образованием непрерывной твердой
пластинки по всему контуру верхушки корня. Анализ. Тщательная химико-механическая
обработка с последующим наложением повязки с гидроксидом кальция
способствовала значительному снижению микробной нагрузки до уровня, благоприятного для

заживления перирадикулярных тканей. Кроме того, проведены адекватная обтурация
корневого канала и реставрация коронковой части зуба. В перирадикулярном патологическом
очаге отмечается регенерация костной ткани. Очаги округлой формы с четкими
кортикализированными краями
многие ошибочно принимают за кистозные образования. В данном случае достигнут
благоприятный долгосрочный результат.
На рисунке 5 представлен случай неверной диагностики и неадекватного плана лечения, что имело неблагоприятные клинические последствия. Пациентка 28 лет обратилась по поводу давней проблемы в области правого бокового резца верхней челюсти. Около 10 лет назад этот зуб сильно болел. Канал вскрыли «для оттока» и оставили в таком состоянии на несколько месяцев. Затем канал запломбировали, но вскоре после завершения лечения сформировался вестибулярный свищевой ход. С тех пор было предпринято несколько безуспешных попыток повторного лечения зуба. На последней панорамной рентгенограмме отмечается разрежение костной ткани от верхушки второго премоляра до верхушки центрального резца (рис. 5а). На основании только этой рентгенограммы лечащий стоматолог диагностировал кисту и назначил операцию для удаления патологического очага с резекцией верхушки корня бокового резца.
Гистологическое исследование иссеченной ткани не проводилось.
Через 2 месяца пациентка вернулась к стоматологу – боль в области зуба сохранялась, а вестибулярный свищевый ход рецидивировал. Тогда лечащий врач предположил, что процесс не является воспалительным, и направил пациентку на компьютерную томографию, которая показала, что патологический очаг размерами около 22 х 15 мм почти разрушил правый отдел верхней челюсти (рис. 5Ь и 5с). Наконец женщину направили к эндодонтисту. Этот специалист сделал две прицельные рентгенограммы с охватом периапикальных тканей в разных проекциях с введенным в свищевой ход гуттаперчевым штифтом (рис. 5d и 5е). Оказалось, что в патологический процесс вовлечены верхушки обоих премоляров, клыка, бокового и центрального резцов.
Фистулография показала дистальное направление гуттаперчевого штифта в область между верхушками клыка и первого премоляра.
Также определялась отдельная четко ограниченная область рентгенологического разрежения костной ткани между верхушками премоляров (рис. 5е). Верхушка бокового резцавыглядела резецированной, но без ретроградной корневой пломбы (рис. 5d).
Реакция центрального резца и клыка на температурную и электрическую пробы не определялась у двух премоляров, несмотря на отсутствие кариеса, что указывало на некроз пульпы.


РИС. 5. (а) На панорамной рентгенограмме пациентки 28 лет определяется обширный очаг
остеолиза. На основании этого лечащий стоматолог общей практики определил необходимость
хирургического вмешательства для удаления кисты. (Ь) После неожиданного повторного
появления отека через 2 месяца после операции стоматолог направил пациентку на КТ. При
этом диагностированы патологические изменения в области верхней челюсти справа
размерами 22,1x15,4 мм. (с) В других проекциях отмечалась резорбция нёбной кортикальной
кости, (d и е) Затем стоматолог направил пациентку к специалисту в области эндодонтии. При
обследовании определялся свищевой ход на вестибулярной поверхности. После введения
гуттаперчевого штифта в свищевой ход получены прицельные рентгенограммы в разных
проекциях. Верхушка корня бокового резца выглядела резецированной, но ретроградная
пломба отсутствовала.
Реакция центрального резца и клыка при пробах на чувствительность была нормальной и
отсутствовала у двух интактных премоляров. Данный факт объясняется локализацией
хирургического доступа; при проведении остеотомии произошло повреждение нервно-
сосудистых пучков в апикальных отделах обоих премоляров. (f) План терапии включал в себя
ортоградную ревизию бокового резца с эндодонтическим лечением двух премоляров с
некротизированной пульпой. После повторного раскрытия и инструментальной обработки в
корневом канале резца оставили медикаментозную повязку с гидроксидом кальция до полного
прекращения клинических симптомов. Затем канал обтурировали. (д) Рентгенограмма через 1
год. Отмечается центростремительное новообразование костной ткани. (Н) Контрольная
рентгенограмма через 2 года. Заживление костного дефекта почти завершилось, (i) Через 4 года
визуализируется полное заживление очага перирадикулярного остеолиза.
Объяснение этому удалось найти в описании удаления кисты. В кортикальной кости было создано два отверстия: мезиальное и дистальное. Последнее находилось непосредственно в проекции верхушек премоляров. Вероятно, нервно-сосудистые пучки обоих зубов были рассечены. Инфицированный канал бокового резца сочли единственной причиной патологических изменений. План лечения включал в себя повторную эндодонтическую терапию, а также эндодонтию двух премоляров, чтобы исключить дальнейшие инфекционные осложнения.

После изоляции коффердамом и препарирования адекватной полости доступа из корневого канала ручными инструментами удалили пломбировочные материалы и определили рабочую длину с учетом предыдущей резекции верхушки корня. Затем канал препарировали борами Гейтс-Глиддена в корональной и средней третях и ручными инструментами в апикальной трети с обильной ирригацией 1 % раствором гипохлорита натрия и запломбировали гидроксидом кальция. Полость доступа изолировали цинкоксидэвгеноловым цементом. Через 2 недели канал повторно раскрыли, удалили гидроксид кальция, снова провели инструментальную обработку с ирригацией и повторно оставили медикаментозную повязку. Манипуляции повторяли несколько раз до полного устранения симптомов. Свищевой ход закрылся через 26 дней. После того как общий срок действия медикаментозных повязок составил 63 дня, канал запломбировали силером и гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (рис. 5f). Зуб восстановили композитом.
В то же время продолжали лечение двух премоляров. Через 1 год рентгенологически определялась выраженная центростремительная регенерация кости (рис. 5д). Через 2 года костная регенерация почти полностью завершилась (рис. 5h). Через 4 года признаки разрежения костной ткани отсутствовали (рис. 5i). Данный случай с двумя подходами к лечению имеющейся патологии подтверждает, как пренебрежение биологическими и микробиологическими принципами, которые лежали в основе развития и персистирования апикального периодонтита, может привести к громадным диагностическим ошибкам и неправильной терапии. Лечащий стоматолог допустил несколько ошибок. Во-первых, обследование было проведено недостаточно тщательно. С самого начала являлось очевидным, что патологию вызвала инфекция корневого канала бокового резца. На прицельной рентгенограмме отмечались пустые пространства между корневой пломбой и стенкой канала. Вероятно, не были проведены пробы на чувствительность, позволяющие выявить зубы, вовлеченные в патологический процесс.
Легко предположить, что два премоляра сначала оставались витальными. Во-вторых, был поставлен неверный диагноз, большие размеры патологического очага необязательно ассоциируются с кистозным образованием. В любом случае, даже если допустить наличие кисты, мнение о невозможности ее заживления и обязательной необходимости хирургического лечения ошибочно. В данной ситуации какие-либо показания к операции отсутствовали. Несмотря на ухудшение состояния после первого хирургического вмешательства, понимание этиопатогенеза процесса позволило поставить точный диагноз и провести соответствующее (неинвазивное) лечение с положительным результатом (рис. 5f-5i).

перейти в каталог файлов
связь с админом