Главная страница
qrcode

4.2.4 Анестезия у младенцев и новорожд. Актуальные вопросы детской


Скачать 15.62 Mb.
НазваниеАктуальные вопросы детской
Анкор4.2.4 Анестезия у младенцев и новорожд.pdf
Дата05.10.2017
Размер15.62 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файла4_2_4_Anestezia_u_mladentsev_i_novorozhd.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#32841
страница1 из 3
Каталог
  1   2   3

Проф. Снисарь В.И.
Актуальные
вопросы
детской
анестезиологии

Уменьшение риска анестезии
Ребенок должен быть анестезирован
в соответствующем месте,
соответствующим специалистом и
в соответствующее время,
с соответсвующим оборудованием
и мониторингом
Лекманов А.У., 2005

ГУМАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНЫ – ПЕРСПЕКТИВА РАЗВИТИЯ
ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Изменение отношений в системе врач-ребенок- родители

Обеспечение комфортных условий для ребенка на протяжении всех этапов операции и интенсивной терапии

Использование щадящих методов премедикации

Широкое использование однодневного стационара

Применение современных безопасных препаратов и отказ от потенциально опасных средств

Тщательный контроль боли во время и после операции
Лекманов А.У., 2005

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СНИЖЕНИЯ
СМЕРТНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЙ В
ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
1. Улучшение оценки факторов риска (больной-
операция- анестезиолог).
2. Использование современных технологий
(оборудование для анестезии, адекватный
мониторинг).
3. Применение безопасных препаратов.
4. Улучшение тренинга персонала.
5. Продолжительное образование.
Александрович Ю.С., 2008

ЦЕЛЬ
АНЕСТЕЗИИ
1.
Для пациента и его родителей:
-
лишить их неприятных переживаний
2.
Для хирурга:
-
больной неподвижен,
-
его мышечный тонус снижен
3.
Для анестезиолога:
-
адекватность анестезии (компонентность)
-
сокращение влияния операции и анестезии на
пациента
Лекманов А.У., 2005

Основные принципы современной анестезиологии

Эффективность – максимум желаемого
эффекта при минимальных концентрациях

Надежность – гарантия качества анестезии

Безопасность – препараты должны
обладать минимальным побочным
эффектом

Комфортность для пациента – он не должен
испытывать неприятных ощущений
В.В.Лихванцев Агнестезия в малоинвазивной хирургии. М., 2005

Обучение и практика анестезии
в педиатрии

Уверенность в качестве анестезии в
педиатрии;

Что такое практика анестезии в педиатрии?

Где и у кого практиковаться анестезии в
педиатрии?

Кто должен обеспечивать анестезию у
детей?

Как анестезиологии должны обучаться
анестезии в педиатрии?

Где должна проводится анестезия у детей?
(G.A.Gregory. Pediatric Anesthesia. 2003)

Уверенность в качестве анестезии в
педиатрии
Осложнения
Смертность
Cohen M.VM, et.al. Pediatric anesthesia morbidity and mortality in perioperative period.
Anesth Anaig 70:160,2013
Morray JP et.al. Comparison of pediatric and adult anesthesia closed malpractice
Cleims. Anesthesiology 78.461, 2001
Гораздо выше среди
педиатрических контингентов

БЕЗОПАСНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ
J.Morray – Pediatrics,2001
Смертность от анестезии:
в начале века - 1:1000; 40 лет назад -
1:10000; сейчас - 1:100000
Причина остановок сердца при анестезии в
педиатрии: лекарства 37% (галотан – 46%,
галотан+в/в – 20%, севофлуран – 4%,
в/венные – 18%, м/анестетики – 9%,
суксаметоний – 2%), сердечно-сосудистые
– 32%, дыхательные – 20%, оборудование
– 20%

СЛУЧАИ ОСТАНОВОК СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
Автор
Годы
Число
анестезий
Возраст
(лет)
Остановка
cердца/10000
Olsson
1967-84
250543
<1
17
(Швеция)
1 - 9
4,6
10 - 19
3
Tiret
1978-82
2103
<1
19
(Франция)
28137
1 - 14
2
Cohen
1982-87
2905
<1
24
(США)
26285
1 - 14
5
Keenan
1969-83
12712
<12
4,7
(США)
150528
>12
1,4
Главные причины остановок у грудных детей:
1. Респираторные проблемы (71,5%)
2. Связанные с анестетиками (28,5%)
Gobbo Braz L
et.al. 2012 1

Летальность при анестезии
у детей (на 10 000)

0 – Murat, 2004

0 – Tay, 2001

0,35 – Moray, 2000

0,29 – Auroy, 1997

0,7 - Bonolip, 1995

0,8 - Holzman, 1994

0,25 – Tiret, 1988

Остановки сердца при
анестезии

В среднем - 2,4 на 10 000

Дети младше 10 лет – 1,9 на
10000

Дети младше 1 года – 8 на
10000
Смертность при этом – 15%
Olssen and Hallen – Acta anaesth Scand, 2013; 32: 653-657

Остановки сердца у детей
(на 10 000 анестезий)

5,4 - Olssen, 1988

3,0 - Tiret, 1988

1,4 - Morey 2000

1,0 - Tay 2001

0,8 - Murat 2004

2,81 -
Gonzalez LP
et.al. 2014

Причины остановок сердца
Причина
Olssen
POCA*
Peri-Operative Cardiac Arest
Вентиляция
45%
20%
Медикаменты
27%
37%
Галотан
78%
71%
Суксаметоний
22%
2%

Выводы из исследования
РОСА (1) – остановки сердца
Morray et all, Anesthesiology, 2000; 93: 6-14

150 остановок сердца у детей связанных с анестезией, из них 5 при РА, из них 4 при каудальной блокаде

Сообщения из 63 институтов США и
Канады (1994 – 1998)

40% из них – детские госпитали

Выводы из исследования РОСА (2)

289 случаев за 4 года из которых
52% связаны с анестезией и 8% неопределенной причины

Летальность – 26%

Рассчитанная частота:
1,4+0,45/10 000 в год

Выводы из исследования РОСА (3)

37% при индукции и 45% при поддержании

79% - плановая хирургия

33% при ASA 1 или 2

55% у детей до года

Выводы из исследования РОСА (4)
Предвестники:

Брадикардия (54%)

Гипотензия (49%)

Отклонения SpO
2
(46%)

Невозможность измерить АД (25%)

Отклонения ЕtСО
2
(21%)
NB: чаще всего для анестезии – Галотан, но в 2 случаях (4%) – Севофлуран

Выводы из исследования
РОСА (5)
Главные причины:

Обусловленные медикаментами (37%),
связанные с высокими концентрациями
Галотана

Сердечно-сосудистые (32%)

Респираторные (20%)

Связанные с оборудованием (7%)

Сочетанные причины (3%)

Факторы риска летальности
при анестезии у детей

Возраст менее 1 года

ASA IV - V

Неотложная хирургия

Сопутствующие заболевания

Что такое практика анестезии в педиатрии?
Чем младше пациент тем больше выражены различия

Где и у кого практиковаться анестезии в
педиатрии?

Большой объем операций за год.

Наличие нескольких операционных по различным
профилям хирургии.

Стаж врачей анестезиологов более 10 лет.

Возрастной контингент больных от новорожденных
до 18 лет.

Наличие хорошей аппаратуры.

Применение различных видов анестезиологического
пособия.

Наличие послеопеерационных палат интенсивной.
терапии или отделения реанимации.

Кто должен обеспечивать анестезию у детей?

Врач-анестезиолог, окончивший 2-х
годичную интернатуру по детской
анестезиологии.

Врач-анестезиолог, получивший 2-ой
сертификат по детской
анестезиологии и, имеющий
постоянную практику по данной
специальности.

Как формы обучения педиатрической
анестезиологии?

Обучение специалистов по анестезии у детей (через
интернатуру).
-
согласно программы обучения в интернатуре (2-х годичной),
утвержденная МЗ Украины.

Обучение специалистов по анестезии у детей (через
специализацию).
-
5 месяцев подготовки (специализация);
- за период специализации врач должен провести наркоз,
не менее чем у 150 детей ;
- не менее чем у 15 новорожденных;
- освоить проведение анестезии при нейрохирургических ,
лапароскопических и др. хирургических вмешательствах у детей.
- освоить методы регионарной анестезии в педиатрии.

Как анестезиологии должны обучаться
анестезии в педиатрии?

Обучение анестезиологов общего профиля.
- 5 месяцев подготовки (специализация);
- за период специализации врач должен провести наркоз,
не менее чем у 80 детей в возрасте до 12 лет;
- не менее чем у 10 детей грудного возраста;
- приобретение практического опыта проведения анестезии
при нейрохирургических , лапароскопических и др.
хирургических вмешательствах.
- освоить методы регионарной анестезии в педиатрии.

Где должна проводится анестезия у
детей?

Наличие подготовленного
специалиста по педиатрической
анестезиологии.

Наличие оборудования,
позволяющее качественно и
безопасно провести
обезболивание у детей.
Условие!

Терморегуляция и баланс тепла

Точка температурного
мониторинга
Типичные точки
мониторирования
температурного баланса
внутренней среды
Относительная
точность при
измерении в
подмышечной
впадине и во рту
Периферическая
температура изме-
ряется непосредствен-
но на коже и в
межпальцевых
складках

Необходимость интраоперационного
мониторинга температуры
Норма температуры
внутренней среды
от 36,5 до 37,5°С
30 мин.
Снижение
на 0,5-1,5 °С
Мониторинг
температуры
внутренней среды
целесообразно
проводить
в процессе большинства
операций >30 мин.
независимости
от вида анестезии
(общая или регионарная)
(средняя 37
°С
)

Механизм терморегуляторного контроля
Передний гипоталамус
Глубокие ткани
Спинной мозг
Мозг
(кроме гипоталамуса)
Кожа
37 36 35
Потливость
Расширение
сосудов
Сужение
сосудов
Термогенез не
связанный с
мышечной дрожью
Мышечная дрожь

Терморегуляция во время общей
анестезии
33 35 37 39 41
Вазоконстрикция
Безознобный термогенез
Озноб
Потение
Вазодилатация
Вазоконстриция
Безознобный термогенез
Озноб
Потение
Вазодилатация
Но рм а
Анест ези я

Пути переноса тепла

Излучение

Кондукция

Конвекция

Испарение

Модели интраоперационной гипотермии
Внутренняя
среда
37
°C
Внутренняя
среда
36
°C
Кожа
28-32
°C
Кожа
32-34
°C
Периферия
31-35
°C
Периферия
31-35
°C
Вазоконстрикция
Анестезия
Вазодилатация

Осложнения гипотермии

Ознобоподобный тремор повышает скорость метаболических процессов;

Нарушение коагуляции;

Пролонгированние действия лекарств;

Отрицательный послеоперационный азотистый баланс;

Проявление раневой инфекции.

Влияние регионарной анестезии на температурный
баланс
Гипотермия во время регионарной анестезии выражена почти также
жестоко, как и во время общей.
Frank SM et.al. Anesthesiology 77:252,1992.
Гипотермия во время хирургической операции является отчасти
результатом взаимодействия окружающей среды.
Roe CF. Am J Surg. 122,13,1971.
Регионарная
анестезия
Изменяют афферентную
передачу
Влияет на центральный
терморегуляторный контроль
Изменяют эфферентные
терморегуляторные реакции
Механизмы влияния РА на терморегуляторный баланс

Поддержание нормотермии

Согревание и увлажнение
дыхательных путей;

Кожное согревание;

Согревание внутривенных
жидкостей;

Подогревание промывающих
дезинфицирующих растворов.

Ollie Jay, Yannick Molgat-Seon, Shirley Chou, Kimmo Murto. Skin
temperature over the carotid artery provides an accurate noninvasive
estimation of core temperature in infants and young children during
general anesthesia. 2013 Pediatric Anesthesia
Volume 23, Issue 12,
,
December 2013. pages 1109–1116

Температура кожи над сонной
артерией, с простой коррекцией
коэффициента 0,52 ° C, обеспечивает
достоверную оценку температуры по
сравнению с неинвазивной оценкой
температуры в носоглотке (Tnaso) у
маленьких детей во время плановой
операции с общим наркозом.

ВАЖНОСТЬ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО
СОГРЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ
1. Теплоотдача через дыхательные пути составляет
10-15% общей теплоотдачи.
2. При ИВЛ дыхательная смесь поступает в легкие, минуя естественные дыхательные пути, где должно произойти ее согревание, очищение и увлажнение.
3. ИВЛ газами комнатной температуры уменьшает тепловой баланс на 25 ккал/час, или 40% от общей теплопродукции.
Genntielello LM et coll., J.of Travma, 1992, 30,12,1436-49.

Оборудование для
анестезии у детей

Анестезия … все еще остается желать много лучшего.
Часто у ребенка на фоне полного благополучия внезапно нарушается дыхание, появляются пепельная бледность и пот, несмотря на вполне удовлетворительные показатели анестезии. В тоже время темная кровь, вытекающая в зоне операции, затрудняет работу хирурга. После операции развеваются различные реакции шокового типа: некоторые дети остаются вполне благополучными длительное время, но почти всех операция «выбивает из колеи» и ослабляет.
Ayre P. Anesth Analg. 16:330. 1937.

Потребности в вентиляции и работа
дыхания
Оборудование,
используемое
детским
анестезиологом,
должно
позволять ему
Поддерживать
адекватную
оксигенацию
Поддерживать
соответствующую
вентиляцию
РаО
2
, SрО
2
РаСО
2
, РехСО
2

Сопротивление в дыхательном контуре в
наибольшей степени связано с
эндотрахеальной трубкой
Brown ES, Hustead RF. 1969
Изменение диаметра интубационной трубки и увеличение
сопротивления в дыхательных путях.
С 8 мм на 7,5 мм 29%
С 5 мм на 4,5 мм 52%
С 4,0 мм на 3,5 мм 71%

Выбор эндотрахеальной трубки
Размер трубки (внутренний диаметр) для ребенка:
(Penlington GN, 1974)
(возраст в годах)
3
+ 3,75;
До 6 лет
(возраст в годах)
4
+ 4,5;
Старше 6 лет
1)
2)
Размер трубки (внутренний диаметр) для ребенка:
(Levin RM, 1980)
Мм = (возраст в годах) + 18 4

Рекомендуемые размеры (внутренний
диаметр) и типы эндотрахеальных трубок
Возраст
Размер (мм)
Тип
Недоношенные
новорожденные
2,5 - 3
Б/м
Доношенные
новорожденные
3,0
– 3,5
Б/м
3 мес. – 1 год
4,0
с или б\м
2 года
4,5
с или б\м
4 года
5,0
с или б\м
6 лет
5,5
с манжеткой
8 лет
6,0
с манжеткой
10 лет
6,5
с манжеткой
12 лет
7,0
с манжеткой

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ КОНТУРОВ
ПОТОК СВЕЖЕГО ГАЗА
НАЗВАНИЕ
более 3 л / мин
Высокий газоток
High flow anesthesia
  1   2   3

перейти в каталог файлов


связь с админом