Главная страница
qrcode

Гусева. Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования


НазваниеМинистерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Дата12.06.2020
Размер21.7 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаГусева.docx
ТипДокументы
#88522
Каталог


Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической и неотложной педиатрии

Зав. кафедрой: Сависько Алексей Алексеевич

Преподаватель: Павленко Виктория Дмитриевна

Эпикриз на ребенка Кучма Герман Дмитриевич, 1 год

Диагноз: Здоров, II A группа здоровья.

Студентка 4Б группы, 6 курса ПФ

Гусева Екатерина Геннадьевна

Ростов-на-Дону

2019 год

Схема эпикриза на здорового ребенка в возрасте 1 года жизни.

1. Кучма Герман Дмитриевич, 1 год.

2. Ребенок родился от I беременности, I родов. Данная беременность протекала без особенностей. На учет в женскую консультацию женщина встала своевременно, акушером-гинекологом наблюдалась регулярно. Диету и режим дня беременная соблюдала. Гигиенические советы выполняла правильно, проводилась антенатальная профилактика рахита. Роды в срок 40 неделя, естественным путем, по шкале Апгар оценка 7\8 баллов. К груди приложен в родильном блоке.

3. Масса при рождении 3300 г, длина тела 52 см, окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 35 см. Зрительный и слуховой анализаторы соответствуют новорожденному. Большой родничок 2,5х2,5 см. Остаток пуповины отпал на 7 сутки. На четвертые сутки появились явления физиологической желтухи. Физиологическая убыль массы тела составила 250 г. Восстановление массы тела как при рождении на 7 день. На третий день жизни в родильном доме привит БЦЖ. Выписан из родильного отделения на 5 сутки, в удовлетворительном состоянии с диагнозом: здоров. Группа здоровья II А, наследственная отягощенность.

4. Мать Кучма Алиса Андреевна, 22 года, не страдает хроническими заболеваниями почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы. Отец Кучма Дмитрий Сергеевич, 27 лет, ПМК 1 степени. У дедушки по линии отца Гипертоническая болезнь II степени, риск III. Генеалогический анамнез отягощен.

5. Санитарно-бытовые условия семьи удовлетворительные, материальная обеспеченность достаточная. Привычных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, курение) у членов семьи нет. Отношения в семье доброжелательные. Ребенок желанный. Помощь в уходе за ребенком оказывают отец ребенка, бабушка.
Социальный анамнез низко отягощен.

6. Первое прикладывание к груди произошло в первые 30 минут после рождения. С рождения находится на грудном вскармливании, прикормы вводились с 5 месяцев, начиная с молочной каши, овощного пюре, затем мясное пюре, фруктовое пюре в 6 месяцев, в 7 месяцев творог, в 8 месяцев ½ желтка, пюре из рыбы, в 9 месяцев кефир, печенье.

7. Оценка адекватности питания:

Расчет питания ребенку 12 месяцев по фактически съеденной пище.

Масса тела долженствующая - 3300 г. + 7150 г. = 10450 г.

Масса тела фактическая 10700 г.

Суточный объем пищи составляет - 1000 мл.

Разовый объем пищи составляет - 200 мл.

С учетом показателей массы тела - расчет питания выполняется на фактическую массу тела.

Режим кормления и примерное меню ребенка со слов матери.

6:00 грудное молоко - 200 мл.

10:00 молочная кукурузная каша - 150 г. + фруктовый сок (вишневый) 50 мл. + пшеничный хлеб 10 г

14:00 Овощное пюре 130 г + мясное пюре 40 г + ½ яичного желтка + фруктовый сок (яблочный) 50 мл.

18:00 Фруктовое пюре (яблоко-руша) 100 г. + творог 50 г. + печенье 10 г + кефир 50 мл.

22:00 грудное молоко - 200 мл.

Расчет основных пищевых ингредиентов

Наименование продуктов и блюд

Количество (мл.,г.) в сутки

Белки(г.)

Жиры(г.)

Углеводы(г.)

Грудное молоко

400

5,6

14

30

Кефир

50

1,4

1,8

2,2

Творог

50

6

4,3

1,7

Печенье

10

0,9

3

7

Хлеб пшеничный

10

0,71

0,1

4,64

Молочная каша

150

5,6

8,9

24,5

Фруктовое пюре

100

0,4

0,1

11,6

Фруктовый сок

100

0,6


11,8

Овощное пюре

130

1,95

3,9

18,4

Мясное пюре

40

8,4

6,2

5,6

Желток

1/2

1,1

2,2

0,05

Итого

1010

31,56

46,14

117,49

Получает на кг массы тела


3,0

4,2

11,7

Физиологическая потребность


2,9

5,5

13

Дефицит на кг/общий дефицит


-0,1/1,0

-1,3/13,0

-1,3/13,0

Заключение. Ребенок недополучает белки, жиры, углеводы, а, значит и калории. Рекомендовано провести коррекцию белка - увеличением количества мясных продуктов до 70 гр., коррекцию дефицита жиров - добавлением растительного масла в овощное пюре 3-5 гр., И в каши сливочного масла в количестве 3-5 гр.

8. Оценка физического развития(на момент осмотра):

Длина тела - 78 см

Масса тела - 10700 г

Окружность груди - 49 см

Окружность головы - 48 см

Заключение: Нормотрофия.

Оценка психомоторного развития:

Зрительные ориентировочные реакции. С 5 месяцев отличает близких людей от чужих по внешнему виду. С 7 месяцев внимательно рассматривает взрослого, прежде чем вступить с ним в контакт. С 8 месяцев узнает на фотографии знакомого взрослого. С 12 месяцев различает контрастные формы предметов (подбор по образцу).

Слуховые ориентировочные реакции. С 5 месяцев узнает голос матери. По-разному реагирует на свое и чужое имя. С 9 месяцев осуществляет плясовые движения под плясовую мелодию. С 12 месяцев различает характер музыки.

Эмоции и социальное поведение. Дружелюбен, подражает действиям другого ребенка, хорошо с ним играет, радуется приходу детей, выделяет их из группы. Делится игрушками. Ищет спрятанную игрушку.

Движения руками и действия с предметами. Выполняет самостоятельно разученные действия с игрушками: катает, водит, кормит. Переносит действия, разученные с одним предметом на другой.

Движения общие. Поднимается на невысокую поверхность или на горку, держась за перила, и сходит с нее. Ходит самостоятельно без опоры.

Подготовительные этапы развития речи: а) понимание речи - понимает названия некоторых предметов без показа, имена детей, взрослых, выполняет отдельные поручения. Понимает слово “нельзя” - прекращает действия; б) активная речь - подражает взрослому, произносит новые слова. Произносит 8-10 простых слов.

Навыки и умения. Самостоятельно пьет из чашки. Формируется навык опрятности.

Заключение. I группа развития.

9. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное положение активное. Контактен, играет, смеется.

Кожа.Цвет бледно-розовый.Кожа чистая. Следов расчесов нет.Отмечается слабо выраженная венозная сеть на животе.Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бёдрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках) негиперемированны, мацерации нет.Сыпь отсутствует.

Видимые слизистые.Внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют.Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается.

Подкожно-жировая клетчатка.Подкожно-жировой выражен умеренно.Распределен равномерно.Отеки на лице, нижних конечностях, в области крестца отсутствуют. Симптом «щипка» отрицательный.Дермографизм красный, появляется через 1 мин, исчезает через 3 мин, характер локализованный. Консистенция не плотная, не отечная.Отеки в области голени над большеберцовой кость, в области крестца отсутствуют. Тургор мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча упругий.

Дыхание через нос свободное, выделения отсутствуют. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Число дыхательных движений в минуту – 29. Дыхание глубокое, ритмичное. Движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерны. Пальпация: грудная клетка безболезненная, нормальной резистентности, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках. Шума трения плевры нет.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии над легкими ясный легочной звук. Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Осмотр: Видимой пульсации в области шеи не обнаруживается. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца и надчревья не выявлено.
Пальпация: Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса – 132 ударов в минуту.
Перкуссия: при перкуссии границы сердца в пределах возрастной нормы.
Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные, в области верхушки сердца выслушивается систолический шум.

Пищеварительная система. Осмотр. Полость рта: видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета без изъявлений.
Осмотр живота: живот обычной формы, симметричный, не увеличен, участвует в акте дыхания равномерно.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.

Размеры печени и селезенки в пределах возрастной нормы.

Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервно-психический статус: патологическая нервно-психическая симптоматика не выявлена.

Обследование других систем

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена, при пальпации безболезненна.

Обоняние, вкус, зрение, слух, болевая и тактильная чувствительность сохранены. Сон, аппетит не нарушены.

Сроки и порядок прорезывания зубов: соответствуют возрастным нормам. Первый зуб появился в 6 месяцев. Количество зубов к 6 мес. – 2, к году – 8. Зубная формула:

2

1

1

2

2

1

1

2

10. Симптомов рахита, гипотрофии и экссудативного диатеза в прошлом и в настоящее время не выявлено. В профилактике данных заболеваний не нуждается. Проведена коррекция диеты в соответствии с потребностями ребенка. Закаливающие мероприятия и массаж проводятся в соответствии с возрастом ребенка.

11. Вакцинация проводится согласно календарю профилактических прививок, поствакцинальных реакций не наблюдалось. В роддоме проведена вакцинация БЦЖ в дозе 0,05 мг, в/к. Прививка против гепатита Б сделана в дозе 0,5 мл в/м в наружно-латеральную поверхность левого бедра. В 1 месяц сделана вторая вакцинация против гепатита Б в дозе 0,5 мл в/м. В 3 месяца проведена вакцинация АКДС в дозе 0,5 мл в/м и вакцинация против полиомиелита в дозе 0,5 мл в/м, в 4,5 месяца проведены вакцинация против полиомиелита и вакцинация АКДС в дозе 0,5 мл в/м, в 6 месяцев проведены вакцина против гепатита Б в дозе о,5 мл в/м, вакцинация против полиомиелита в дозе 0,5 мл в/м, вакцинация АКДС в дозе 0,5 мл в/м, в 12 месяцев проведена вакцинация против кори, паротита, краснухи в дозе 0,5 мл в/м.

12. По регламенту диспансерного динамического наблюдения ребенок в возрасте 12 месяцев осмотрен следующими специалистами:

Педиатр – здоров.

Невролог - здоров.

Офтальмолог – здоров.

Травматолог-ортопед - здоров.

Детский хирург – здоров.

Оториноларинголог - здоров.

Показатели инструментально-лабораторных методов исследования находятся в рамках допустимых возрастных значений.

13. Одно перенесенное ОРЗ средней степени тяжести, протекавшее без осложнений, за 12 месяцев.

14. Заключение по физическому развитию: нормотрофия. Психомоторное развитие: I группа. Ребенок пользуется простыми словами, увеличивает запас понимаемых слов. Различает предметы по величине. Самостоятельно ест густую пищу ложкой. Ходит длительно, может пройти 5-10 метров, меняет положение (приседает, наклоняется). Диагноз основной: Здоров. Группа здоровья – IIa. Группа закаливания – I.

15. На 2-ом году жизни в педиатр осматривает ребенка в 1 год 3 месяца, 1 год 6 месяцев, 2 года, в 2 года ребенка осматривает детский стоматолог психиатр детский. В 1 год 6 месяцев общий анализ крови и общий анализ мочи, в 2 года общий анализ крови и общий анализ мочи (по показаниям), антропометрия 1 раз в квартал. Скрининг на выявление группы риска возникновения или наличия нарушений психического развития.

Рекомендации на эпикризный срок от 1 года до 1 года 3 месяцев.

1. Режим дня по возрасту: максимальное бодрствование – 3,5 - 4 часа, дневной сон - 2 раза по 2,5 – 2,0 – 1,5 – 1,0 часа, общая длительность периодов сна в течение суток – 14,0 – 13,5 часов (от 1 до 1,5 лет).

2. Возрастной комплекс физических упражнений – комплекс № 6, закаливающие процедуры соответствующие группе закаливания.

3. Кратность кормления 5 раз. Калорийность пищевого рациона желательно распределить следующим образом: завтрак – 20 % , 2 завтрак – 10 % , обед – 30 – 35 %, полдник – 15 – 20 %, ужин – 20 %. Ввести в рацион питания рыбное пюре до 70,0 г. два раза в неделю, сливочное и растительное масло по 5,0 г.; объем овощного пюре довести до 200,0 г., фруктового сока – до 150,0 мл., кефира – до 200 мл.


перейти в каталог файлов


связь с админом