Главная страница
qrcode

Руководство по интенсивной терапии 2009 г. Шок состояние недостаточной тканевой перфузии, при котором потребление кислорода


Скачать 12.15 Mb.
НазваниеРуководство по интенсивной терапии 2009 г. Шок состояние недостаточной тканевой перфузии, при котором потребление кислорода
Анкорsochetannaya anesteziya kak sposob profilaktiki sindroma hro.ppt
Дата07.08.2018
Размер12.15 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаShok_Reanimatsia (1).ppt.ppt
ТипРуководство
#50920
страница1 из 10
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Шок – состояние недостаточной тканевой перфузии, при котором потребление кислорода
тканями неадекватно их потребностям в условиях аэробного метаболизма.
Артериальная гипотензия – частый, но не обязательный симптом шока.

Shock — удар, потрясение


Термин «шок» введен Джемсом Лятта (1795).
Однако есть указания, что уже до Лятта еще в начале XVIII столетия французский ученый и врач ле Дран (Le Dran) не только описал основные черты травматического шока, но и систематически употреблял термин «шок» в своих сочинениях. Для лечения шока ле Дран рекомендовал согревание, покой больного, спиртные напитки, опий, т. е. те средства борьбы с шоком, которые применяются и в настоящее время (Э. А. Асратян). В России уже в 1834 г. П. Савенко правильно оценил состояние шока как тяжелое поражение нервной системы и указал, что при сильных и распространенных ожогах, «убивающих» больного, «вместилище болезненного раздражения есть общее чувствилище», т. е. мозг.
Впервые в мире правильно понял патогенез шока Н. И. Пирогов, классически описав его и наметив методы профилактики и лечения. Он отличал шок эректильный от торпидного, видел разницу между шоком и коллапсом


КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ


Макроциркуляторное русло:
сердечный насос;
сосуды - буферы (артерии);
сосуды – ёмкости (вены).


Микроциркуляторное русло:
сосуды распределения или сопротивления (артериолы и венулы);
сосуды обмена (капилляры);
сосуды – шунты (артериовенозные анастомозы).


НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Система хемо- и барорецептеров сердечно-сосудистой системы


Продолговатый мозг


Угнетение работы сердца


Ускорение работы сердца


Сосудодвигательный центр


Блуждающий нерв (X)


Синусовый
нерв (IX)


Аортальные
тельца


Дуга аорты


Синоатриальный
узел


Каротидный
синус


Каротидные
тельца


Артериолы


Блуждающий нерв (X)


Симпатические нервы


Симпатические нервы


НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Правое
предсердие
4-9 мм рт.ст.


Правый
желудочек
15-25/0-6
мм рт.ст.


Преднагрузка
ЦВД


Системный
кровоток


Левое
предсердие
6-16 мм рт.ст.


Левый
желудочек
110-125/
0-10 мм рт.ст.


Легочный
кровоток


Аорта


Легочная
артерия


Постнагрузка
АД диаст.


Постнагрузка
ДПА диаст


Преднагрузка
ДЗЛК




НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Функциональная характеристика отделов сердца, преднагрузки и постнагрузки.


НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Детерминанты сердечного выброса


Факторы, определяющие величину СВ с позиций клинической
физиологии системы кровообращения (детерминанты СВ).


Преднагрузка – венозный возврат или диастолическое наполнение сердца
(конечно – диастолический объём).
Сократимость миокарда.
ЧСС.
Постнагрузка – работа, затрачиваемая на преодоление противодавления
(артериального давления и давления в легочной артерии).
Функции клапанного аппарата сердца.


НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Этиология шока (с позиций патофизиологии)


Периферические причины:


Истинная гиповолемия (снижение ОЦК, централизация кровообращения):
- геморрагичекий шок (кровопотеря)
- ожоговый шок (плазмопотеря, боль)
- травматический шок (кровопотеря, боль)
- гиповолемический шок (дегидратация)
Относительная гиповолемия ( вазогенная – ОЦК не соответствует
возросшей ёмкости сосудистого русла):
- анафилактичекий шок
- септический шок
- нейрогенный шок
- гемотрансфузионный шок
- реперфузионный шок


НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Нарушение клеточных функций при шоке


Снижение капиллярной перфузии


Нарушение доставки О2
(DO2 = 1,34 х CB x Hb x SaO2)


Дефицит АТФ в клетке


Анаэробный гликолиз


Накопление лактата


Метаболический ацидоз
( лактат ацидоз)


Вазамоция,
повреждение мембран


Выход лизосомальных ферментов
и гибель клетки


НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


ГИПОВОЛЕМИЯ


Приток тканевой жидкости


Олигурия


Тахикардия


Веноспазм


Гипервентиляция


Периферический
арериолоспазм


Нарушение
реологических
свойств крови


Снижение
сердечного выброса


Секвестрация
крови


ГИПОВОЛЕМИЯ


Патогенез гиповолемии


Дж.Теппермен, Х.Теппермен 1989 г.


Таламус,
лимбическая
система


Барорецепторы


Осморецепторы


+




+


+


+


+


+


+


+


-


-


-


-


?


Регуляция секреции АДГ ( АВП ). Торможение ( - ) ингибиторного
пути ( - ) эквивалентно стимуляции ( + ).


( Боль)
Некоторые стрессы




Эмоции
Гипогликемия


Осмотическое давление


Жажда


Ангиотензин


?


?


?


?


?


Объём крови


Артериальное
давление


Задняя доля
гипофиза


АДГ ( АВП )


Супраоптикогипота-
ламогипофизарный
тракт


Рвотный
центр


Сокращение
мускулатуры
кишечника


Ствол мозга


Тонический
ингибиторный
путь


Спинной мозг


Супраоптическое
ядро


Дж.Теппермен, Х.Теппермен 1989 г.


Клетка печени


Юкстагломе-
рулярная
клетка


Гладкомышечная
клетка сосуда


Клетка
клубочковой
зоны коры
надпочечников


+


+


+


-


-


-


+


-


-


+


+


+


+


+


-


+


-


+


Na⁺


Физиологическая регуляция системы ренин–ангиотензин-альдостерон.


α₂ - глобулин


Ангиотензин I


Ангиотензин II


Ангиотензин III


Неактивные
продукты


в области
плотного
пятна


Объём
крови


Артериальное
давление


Симпатические
нервы (ß)


Простагландины


Ренин


Объём крови


Артериальное
давление


Чувствительность


Задержка Na⁺


Альдостерон


К⁺ сыворотки


Предсердный
натриуретический фактор


Na⁺ сыворотки


Дофамин


АКТГ (пермиссивное действие)


Превращающий
фермент


Дж.Теппермен, Х.Теппермен 1989 г.


ПИЩА В
КИШЕЧНИКЕ


Панкреати-ческая
ß - клетка


Панкреати-ческая
α - клетка


+


+


+


+


+


?


+


+


-


Координированная регуляция секреции инсулина и глюкагона нервными,
гормональными и субстратными сигналами.


ЖИП – желудочный ингибиторный пептид


Голод


Предвкушение приёма пищи


Приём пищи (стимуляция рецепторов рта и глотки)


Нервные сигналы


Гексозы


Липопро-теины


Аминокислоты


Ацетилхолин
Катехоламины


Гормональные сигналы


Кишечный
глюкагон
Секретин
Панкреозимин
ЖИП


Инсулин
против
глюкагона


?


+


+


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.




Первичное изменение


Компенсаторный ответ


Метаболический ацидоз
Метаболический
алкалоз
Острый респираторный ацидоз
Хронический
респираторный
ацидоз
Острый респираторный алкалоз
Хронический респираторный
алкалоз


↓[ НСО3⁻ ]
↑ [ НСО3⁻ ]
↑ РаСО2
↑ РаСО2
↓ РаСО2
↓ РаСО2


На каждый 1 ммоль/л снижение
[ НСО3⁻ ] РаСО2 падает на
1,2 мм рт.ст. ( 0,15 кПа )
На каждый 1 ммоль/л повышение
[ НСО3⁻ ] РаСО2 повышается на
0,7 мм рт.ст. ( 0,01 кПа )
На каждые 10 мм рт.ст. ( 1,3 кПа )
повышения РаСО2 [ НСО3⁻ ] растет
на 1 ммоль/л
На каждые 10 мм рт.ст. ( 1,3 кПа )
повышения РаСО2 [ НСО3⁻ ] растет
на 3,5 ммоль/л
На каждые 10 мм рт.ст. ( 1,3 кПа )
снижения РаСО2 [ НСО3⁻ ] снижается на 2 ммоль/л
На каждые 10 мм рт.ст. ( 1,3 кПа )
снижения РаСО2 [ НСО3⁻ ] снижается на 4 ммоль/л


Почечная и респираторная компенсация




Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.




рН


PaCO2


st. HCO3⁻ / ВЕ


Компенсаторная
реакция


Респиратор-ный ацидоз
Метаболичес-кий ацидоз
Респиратор-ный алкалоз
Метаболичес-кий алкалоз


Низкое
Низкое
Высокое
Высокое


Высокое
Норма
Низкое
Норма


Норма
Низкий
Норма
Высокий


Рост ст. бикарбоната
Падение PaCO2
Падение ст. бикарбоната
Рост PaCO2


Изменения рН, PaCO2 стандартного бикарбоната
( st. HCO3⁻ ) при различных
нарушениях кислотно – основного баланса


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


Нарушение V/Q и шунтирование


Несоответствие V/Q


Обструктивная
патология
дыхательных
путей


Паренхиматозная
патология
легких


« Затопление»
альвеол


Кислород
смешанной
венозной
крови


Повышают сократимость
Симпатическая стимуляция
Препараты с положительным инотропным действием
Снижают сократимость
Парасимпатическая стимуляция
Препараты с отрицательным инотропным действием
Ишемия
Гипоксемия
Ацидоз
Низкий уровень кальция


Факторы, влияющие на сократительную
способность миокарда


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


Типы шока


СВ


ОПСС


Кардиогенный
Гиповолемический
Септический
Анафилактический
Нейрогенный


↓↓

↑↑





↑↑
↓↓↓
↓↓
↓↓↓


Характерные гемодинамические изменения
при различных типах шока


СВ – сердечный выброс
ОПСС – общая периферическое сосудистое
сопротивление


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.




25 л


ВКЖ


3-е


14 л


ИСЖ


3 л


Плазма


Клеточная
мембрана


Эндотелий


Внутриклеточная


Внеклеточная


Распределение воды в организме мужчины массой 70 кг.


Перемещение жидкости
здесь происходит
под влиянием сил
Старлинга:
по гидростатическому
градиенту
( «проталкивание» )
против осмотического
( «притягивание» )
градиента.


ВКЖ – внутриклеточная жидкость, ИСЖ – интерстициальная жидкость.
Изменения концентрации натрия во внеклеточном пространстве вызывают перемещения
воды внутрь или из клетки, уменьшая или увеличивая объём ВКЖ.. «Третье» пространство –
сектор ИСЖ, не участвующий в обмене.


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


Повреждение или потеря
объёма


Задержка натрия и воды


Высвобождение АДГ
и жажда


Задержка воды


Вазоконстрикция


Высвобождение
катехоламинов


Задержка
натрия


Активация ренин–ангиотензин
–альдостероновой системы


Ингибирование
натрийуретических
пептидов


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


Перед
операцией


Операция


24 ч.


Перед
операцией


Операция


24 ч.


Норма


ССВО


Микроальбуминурия


Микроальбуминурия, как показатель выраженности «капиллярной утечки»
при ССВО, который является резко усиленным неконтролируемым
воспалительным ответом на целый ряд событий, включая обширные операции, травмы, ожоги, панкреатит или инфекцию.
Нормальный воспалительный ответ представлен слева.


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


Жажда
Холодные конечности ( вазоконстрикция)
Увеличение времени наполнения капилляров
Учащение дыхания
Тахикардия
Артериальная гипотензия
Снижение диуреза
Метаболический ( лактатный ) ацидоз
Сниженный уровень сознания
Ухудшение перфузии


Реакция на возрастающую гиповолемию
и тканевую гипоперфузию


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


10


Гиповолемия


Нормоволемия


Гиперволемия


Объемные пробы


Время ( мин )


ЦВД ( мм. рт. ст. )


Реакция ЦВД на объёмную пробу


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


Гиповолемия


Нормо-
волемия


Гиперволемия


Конечный диастолический объём ЛЖ


Объёмные пробы


ЦВД ( мм. рт. ст. )


Кривая Старлинга
Ударный объём увеличивается с увеличением конечного
диастолического объёма ЛЖ до определенной точки.


У пациента в состоянии гиповолемии можно ожидать увеличения
УО без значительного нарастания ЦВД. У пациента с гиперволемией
можно ожидать роста ЦВД, а УО существенно не меняется.


НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Формула для расчёта общего содержания кислорода в артериальной крови


CaO2 = SaO2 х Hb х 1,34 + 0,003 х paO2


CaO2 – содержание кислорода в артериальной крови;
Hb – количество гемоглобина;
SaO2 – насыщение артериальной крови кислородом;
1,34 – константа ( значение может варьировать),
характеризующая объём кислорода, связанный с 1 г гемоглобина;
SaO2 х ( Hb х 1,34) – количество кислорода, связанного с гемоглобином;
paO2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови;
0,003 х paO2 – количество растворенного в плазме крови кислорода.


НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Формула для расчёта общего содержания кислорода в венозной крови


CvO2 = SvO2 х Hb х 1,34 + 0,00314 х pvO2


CvO2 – содержание кислорода в венозной крови;
SvO2 – насыщение венозной крови кислородом;
pvO2 - парциальное давление кислорода в венозной крови.


НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Формула для расчета доставки кислорода тканям


DO2 = CaO2 х CB


DO2 – доставка кислорода тканям;
CB – сердечный выброс.


НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Формула для расчета потребления кислорода


VO2 = CB х (CaO2 – CvO2)


VO2 - количество кислорода, потребляемого
тканями организма (зависит от содержания
кислорода в артериальной и венозной крови,
а также от величины CB)


НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Кислородный баланс миокарда


Цель


Улучшение соотношения между снабжением
и потребностью миокарда в кислороде


Снабжение


Коронарный кровоток
Утилизация кислорода


Потребление


Постнагрузка
Преднагрузка
Сократимость
ЧСС


НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Детерминанты сердечного выброса


Факторы, определяющие величину СВ с позиций клинической
физиологии системы кровообращения (детерминанты СВ).


Преднагрузка – венозный возврат или диастолическое наполнение сердца
(конечно – диастолический объём).
Сократимость миокарда.
ЧСС.
Постнагрузка – работа, затрачиваемая на преодоление противодавления
(артериального давления и давления в легочной артерии).
Функции клапанного аппарата сердца.


НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 2009 г.


Геморрагический шок


Кровопотеря


Плазмопотеря


Дегидратация


Уменьшение ОЦК
Снижение преднагрузки


A-V шунтирование


Централизация
кровообращения


Повышение
проницаемости


Снижение ДНС, АД и УО
рост ОПСС


Коагулопатия
потребления


Тканевая
гипоксия и
гипоперфузия


«Необратимый»
шок


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


Почечный
кровоток


=


Давление на входе — давление на выходе


Сопротивление почечных сосудов


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


САД 70 ( мм. рт. ст. )


САД 170 ( мм. рт. ст. )


Почечный кровоток


гипертензия


СКФ


САД ( мм. рт. ст.)


2,0


3,0


40


120


200


280


Почечный кровоток ( мл/мин/г )


Почечный кровоток.


Кривая ауторегуляции почечного кровотока при артериальной гипертензии сдвинута вправо.


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


Почечные вазоконстрикторы


Почечные вазодилататоры


Снижение ОЦК
Низкое среднее АД
Симпатическая стимуляция
Повышенный уровень ангиотензина II
Эндотелин


Предсердный натрийурети-
ческий пептид
Оксид азота ( II )
Простогландины *


* Повышают кровоток в корковом слое и снижают в мозговом


Факторы, влияющие на почечный
кровоток


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


Функциональная единица почки: нефрон.


А


Е


ПИК


ДИК


ПГ


F


СТ


Корковый слой


Наружный мозговой слой


Внутренний мозговой слой


ПИК – проксимальный извитой каналец, ДИК – дистальный извитой
каналец, ПГ – толстое и тонкое колено нисходящей и восходящей частей петли Генле, СТ – собирательные канальцы.


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


ОПН


ОПН, вызванная инфекцией
мочевыводящих путей


Инфекция мочевыводящих
путей и обструктивная
уропатия


Бактериальный тубуло –
интерстициальный
нефрит ( пиелонефрит )


Септицемия


Антибактериальная
медикаментозная
терапия


Имеются доказательства, подтверждающие прямое влияние
эндотоксинов на почки. Дегидратация вследствие рвоты
также вносит свой вклад.


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


Ингибиторы АПФ
Антагонисты рецепторов ангиотензина II ( «сартаны»)
НПВС
Ингибиторы циклооксигеназы II
Диуретики
Аминогликозиды
Литий
Многие антибиотики
Такролимус и циклоспорин
( используют после трансплантации органов)
Амфотерицин В


Препараты, которые часто оказывают
нефротоксическое действие


Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп 2008 г.


Примеры шкал оценки риска


Представленные ниже шкалы широко используются для оценки периоперационного риска :
Классификация тяжести заболевания Американского
общества анестезиологов ( ASA, American Society
of Anaesthesiologists ).
Шкала оценки острых изменений физиологических
показателей и хронических заболеваний ( APACHE, acute
physiological and chronic health evaluation ).
Упрощенная острая физиологическая шкала
( SAPS, simplified acute physiological score ).
Шкала физиологической и операционной тяжести для
определения летальности и частоты осложнений ( POSSUM,
physiological and operative severity score for the enumeration of
mortality and morbidity).

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом